Судебно-медицинская диагностика острых смертельных отравлений алкоголем

библиографическое описание:
Судебно-медицинская диагностика острых смертельных отравлений алкоголем / Капустин А.В., Панфиленко О.А., Серебрякова В.Г. — 2005.

html код:
/ Капустин А.В., Панфиленко О.А., Серебрякова В.Г. — 2005.

код для вставки на форум:
Судебно-медицинская диагностика острых смертельных отравлений алкоголем / Капустин А.В., Панфиленко О.А., Серебрякова В.Г. — 2005.

wiki:
/ Капустин А.В., Панфиленко О.А., Серебрякова В.Г. — 2005.

Пособие подготовили сотрудники Российского центра судебно-медицинской экспертизы доктор медицинских наук, профессор А.В. Капустин, кандидат медицинских наук О.А. Панфиленко и научный сотрудник В.Г. Серебрякова. Рецензенты: профессор кафедры судебной медицины Российского государственного медицинского университета, Заслуженный, деятель.науки В. Н. Крюков. Профессор кафедры судебной медицины Московской медицинской академии И.М. Сеченова А. В. Маслов

ВВЕДЕНИЕ

Судебно-медицинская экспертиза трупов лиц, умерших от острого отравления алкоголем, постоянно встречается в судебно-медицинской практике. Несмотря на это она остается одной из сложных, вызывающих нередко значительные трудности у судебно-медицинских экспертов при решении различных вопросов, поставленных следствием и относящихся к/различным аспектам алкогольной интоксикации.

Эти трудности во многом обусловлены недостаточной научной разработкой некоторых вопросов судебно-медицинской диагностики. Однако, весьма нередко возникающие диагностические трудности являются следствием недостаточного знания судебно-медицинскими экспертами особенностей алкогольных интоксикаций, как хронических, так и острых, а в связи с этим и знания механизма действия этанола. Кроме того, при судебно-медицинской экспертизе трупа эксперт, как правило, не располагает сведениями о клинических проявлениях алкогольного опьянения у данного субъекта, что приводит к преувеличению диагностического значения показателей алкоголемии. Указанные обстоятельства, как показывает анализ экспертной практики, являются одним из главных причин формулирования недостоверных экспертных заключений.

В связи с изложенным, необходимо рассмотреть также актуальные вопросы судебно-медицинской смерти от алкогольных интоксикаций как:

1. Диагностика острых смертельных отравлений алкоголем;
2. Оценка значения уровня алкоголемии для диагностики смерти от острого отравления алкоголем;
3. Диагностика (установление) степени алкогольного опьянения при экспертизе трупа, бывшего у умершего к моменту смерти или незадолго до нее;
4. Дифференциальная диагностика смерти от острого отравления алкоголем и смерти от других причин, наступившей смерти в состоянии алкогольного опьянения.

Показания и противопоказания к применению метода

Изложенные в пособии вопросы судебно-медицинской диагностики смертельных отравлений алкоголем имеют непосредственное практическое значение для судебно-медицинских экспертов при производстве ими экспертизы трупа. Материалы пособия важны для экспертной диагностики смерти как от острого отравления алкоголем, так и от некоторых заболеваний, обусловленных хроническим злоупотреблением алкоголем, в частности, от алкогольной кардиомиопатии. Кроме того, пособие содержит изложение вопросов экспертного определения степени алкогольного опьянения, бывшего у умершего незадолго до смерти или непосредственно перед ее наступлением. Решение этих вопросов представляет большие трудности для судебно-медицинских экспертов, что нередко является причиной формулирования необоснованных экспертных выводов.

Противопоказаний к применению метода нет.

Материально-техническое обеспечение метода

Описанные в пособии методические приемы и оценки основываются на использовании имеющихся в каждом бюро судебно-медицинской экспертизы оборудования и реагентов. Речь идет о повседневной работе судебно-медицинских моргов, гистологических лабораторий, судебно-химических и биохимических отделений, располагающих всем необходимым оборудованием и реактивами, используемыми в повседневной практике.

Описание метода

1. Диагностика смерти от острых смертельных отравлений алкоголем

Наибольшие трудности при исследовании трупов лиц умерших от острого отравления алкоголем нередко обуславливаются недифференцированным отношением экспертов к признакам острой и хронической интоксикации этанолом имеющим разное диагностическое значение. Если первые из них имеют непосредственное значение для установления смерти от острого отравления алкоголем, то вторые указывают только на длительное злоупотребление алкоголем.

Другой причиной диагностических трудностей является весьма распространенный формальный подход к оценке признаков смерти от острого отравления алкоголем, использование для диагностики стереотипов комплексов признаков без учета их нередкого непостоянства.

Еще одной причиной диагностических трудностей является субъективная, то есть в значительной степени произвольная оценка уровня алкоголемии и ее роли в наступлении смерти от острого отравления алкоголем, что объясняется незнанием экспертами современных возможностей для такой объективной оценки. В частности, экспертами до настоящего времени не используется для этой цели такой важный и достоверный признак как образование в миокарде в случаях острых смертельных отравлений алкоголем множественных очагов миолиза сердечных мышечных волокон, описанных нами ранее (3).

К признакам, обусловленным хронической алкогольной интоксикацией, которые могут быть выявлены непосредственно у секционного стола, относятся разнообразные изменения внутренних органов, из которых наиболее демонстративными патологическими изменениями, чаще всего выявляемыми при исследовании трупов, являются изменения сердца и печени.

В сердце отмечают явления кардиосклероза, чаще мелкоочагового, реже крупноочагового, при отсутствии или очень слабо выраженных атеросклеротических изменений венечных артерий. Такие изменения позволяют говорить о некоронарогенном происхождении кардиосклероза. Однако у некоторых лиц, длительно злоупотреблявших алкоголем, венечные артерии могут быть поражены атеросклерозом значительно выраженным, вплоть до выявления множественных кальцинированных бляшек, суживающих просвет сосудов. В таких случаях необходимо дифференцировать эти изменения как признаки ИБС или алкогольной кардиомиопатии. Масса сердца чаще всего остается не увеличенной или увеличенной незначительно.

Более демонстративными для хронического злоупотребления алкоголем являются изменения печени. В далеко зашедших случаях выявляются известные признаки цирроза печени. На более ранних этапах является обнаруживаемое макроскопически жировое перерождение печени, которое может быть весьма интенсивным, вплоть до так называемой «гусиной печени». Значительно чаще, однако, выявляется менее интенсивное жировое перерождение, причем на начальных этапах злоупотребления алкоголем речь может идти только о мелкокапельном ожирении печени, выявляемым лишь при гистологическом исследовании. Следует иметь в виду, что мелкокапельное ожирение печени после алкогольного эксцесса может быть выявлено лишь не ранее второй половины первых суток, то есть значительно позже, чем наступает смерть от острого отравления алкоголем. Поэтому обнаружение только мелкокапельного ожирения печени не является признаком острого отравления алкоголем. Этот признак предыдущего злоупотребления алкоголем, которое предшествовало последующему новому злоупотреблению алкоголем, закончившемуся острым смертельным отравлением.

Принято считать, что наиболее характерными признаками смерти от острого отравления алкоголем, выявляемыми при наружном исследовании трупа, являются резкая синюшность лица, шеи, верхней части груди, одутловатость лица, отечность век, резко выраженные экхимозы на конъюнктивах век, в коже лица, верхней части груди, плечевого пояса, являющиеся следствием резкого переполнения кровью сосудов системы верхней полой вены. Одновременно отличают резкую выраженность, обширность трупных пятен, имеющих интенсивный темно-синий цвет.

Такие изменения свидетельствующие о резких нарушениях гемодинамики, характерных для смерти от острого отравления алкоголем, действительно выявляются у многих умерших от этой причины смерти. Однако они не являются постоянными признаками этого вида смерти, так как могут отсутствовать у значительного числа лиц, погибших от острого отравления алкоголем.

Так, Зомбковская Л. С. (2) отметила, что описанное состояние трупа отмечалось лишь в менее чем половине случаев смерти от острого отравления алкоголем. В большинстве же случаев признаки застоя крови в системе верхней полой вены не выявлялись. Лицо у этих трупов оставалось бледным, без признаков одутловатости, экхимозы в коже лица отсутствовали, в конъюктивах век они были единичные или также, отсутствовали. Трупные пятна были менее интенсивной окраски. Различия наблюдались и при внутреннем исследовании трупа. Так, в первой группе случаев отмечалось переполнение темной жидкой кровью правой половины сердца, в то время как в случаях второй группы это переполнение отсутствовало. Напротив, в полостях сердца и в крупных сосудах в этих случаях обнаруживались смешанные свертки крови. Л.С. Зомбковская установила, что у трупов первой группы случаев содержание углеводов в ткани печени находилось в пределах нормы (от 2010 до 6780 мг%), в то время как в случаях второй группы содержание углеводов в той же печени было резко снижено (от 0 до 960 мг%).

Эти данные наглядно демонстрируют неодинаковый характер патогенеза наступления смерти в случаях острых отравлений алкоголем, что отражается и на возникновении разных морфологических изменений в этих же случаях. Отсюда вытекает 1 важный вывод о том, что диагноз смерти от острого отравления алкоголем нельзя формально основывать на каких-либо стереотипных представлениях о тех или иных комплексах признаков. Необходимо анализировать всю совокупность обнаруженных изменений и ее возможные варианты, обусловленные особенностями танатогенеза в каждом случае.

Различия танатогенеза проявлялись признаками, косвенно указывающими на различную длительность процессов умирания в случаях первой и второй групп. У лиц второй группы она была более длительной, на что указывают такие признаки как: образование смешанных свертков крови в полостях сердца и в крупных сосудах (отсутствовали в случаях первой группы); часто распределительный лейкоцитоз (также отсутствовавший в случаях первой группы); отсутствие аутолиза поджелудочной железы, постоянно выявляющегося в случаях первой группы; различные изменения микроциркуляции во внутренних органах в первой и второй группах, обусловленные различными изменениями реологических свойств крови, такие как содержание плазмы во многих сосудах миокарда и других внутренних органах (первой группы), у лиц второй группы -резкая агрегация эритроцитов с образованием вздутий микрососудов, заполненных плазмой, сладжи, разделение (отмешивание) форменных элементов от плазмы крови в венах миокарда и других внутренних органов, особенно легких. Постоянно выявлялся отек внутренних органов, особенно ткани головного мозга, наиболее резко выраженный в случаях второй группы, доходящий до образования как бы сетчатости белого вещества больших полушарий (вследствие отека и порозности).

Указанные различия свидетельствуют о неодинаковом патогенезе алкогольной (мозговой комы, в состоянии которой обычно наступает смерть от острого отравления алкоголем).

Таким образом, в случаях смерти от острого отравления алкоголем выявляются сравнительно многочисленные острые изменения как макро-, так и микроскопические, обусловленные, главным образом, нарушениями гемодинамики в процессе умирания от алкогольной комы, а также непосредственным действием токсических доз алкоголя на паренхиматозные клеточные элементы внутренних органов. Большинство этих изменений не постоянны, однако, можно выделить нередко встречающиеся из них и являющиеся наиболее диагностическими значимыми признаками. Указанные признаки представлены в таблице № 1, причем для правильной оценки их диагностического значения они приведены соответственно двум описанным выше группам, отражающим два основных типа умирания от острого отравления алкоголем. В таблице приводятся только остро возникающие изменения. Признаки, возникающие при хронических злоупотреблениях алкоголем, подробно описаны в литературе, в том числе и в учебной, являются общеизвестными, в связи с чем нами не приводятся. Таблица составлена по результатам собственных исследований авторов Пособия, а также данных Л. С. Зомбковской (2) и многих других авторов (1, 8 и др).

Анализ признаков, содержащихся в таблице 1, показывает, что имеется большая группа, у которых отмечается четкая зависимость частоты встречаемости признаков от особенностей танатогенеза (первая и вторая группа умерших). Важно отметить, что некоторые из этих признаков вообще выявляются только преимущественно в случаях одной из этих групп (1-5, 12-15, 19, 20, 24-27, 32-35, 37, 38). Остальные признаки встречаются при остром отравлении алкоголем независимо от особенностей танатогенеза или их зависимость от этих особенностей невелика и, следовательно, их необходимо учитывать. Среди них находится и один из ценнейших диагностических признаков, а именно -множественные очаги миолиза сердечных мышечных волокон (3).

Указанные типы танатогенеза и соответствующие им комплексы признаков не являются строго постоянными. Возможны и другие особенности танатогенеза, в том числе и смешанные, из чего следует, что комплексы признаков, приведенные в таблице 1, имеют лишь ориентировочное значение. Отмеченные признаки танатогенеза позволяют четко представить, что признаки смерти от острого отравления алкоголем могут встречаться в разных сочетаниях, причем многие из перечисленных признаков могут отсутствовать в каждом конкретном случае. Однако, для грамотной оценки признаков необходимо учитывать особенности танатогенеза, о типе которого обычно можно судить даже на основании результатов наружного и внутреннего осмотра трупа непосредственно у секционного стола. Такой подход позволит судебно-медицинскому эксперту правильно оценить значение обнаруженных изменений для диагностики смерти от острого отравления алкоголем. Это важно, так как отдельные признаки при отравлении алкоголем не являются специфическими, что требует обязательного учета и правильной оценки их комплекса.

2. Оценка значения уровня алкоголемии для диагностики смерти от острого отравления алкоголем.

Большое значение для диагностики смертельных отравлений алкоголем имеют показатели уровня алкоголемии в каждом конкретном случае. Однако, оценка значения этого показателя и танатогенетического значения выявленной концентрации алкоголя в крови не является простой. При этом необходимо учитывать ряд принципиальных положений, игнорирование которых чаще всего влечет за собой экспертные ошибки в диагностике причины смерти. Кратко эти основные положения можно представить следующим образом.

Оценка значения показателя алкоголемии по ряду причин является вынужденно различной при освидетельствовании живых лиц и при судебно-медицинской экспертизе трупов.

Оценка взаимодействия алкоголя на организм у живых лиц производится на основании выявления у свидетельствуемых клинических признаков (клинического синдрома), соответствующего той или иной степени алкогольного опьянения. При этом показатели алкоголемии имеют лишь дополнительное значение (5).

Иное положение в случаях выявления алкоголемии при исследовании трупов. Судебно-медицинские эксперты обычно не располагают данными о клинических проявлениях опьянения, бывшего у умершего незадолго до смерти, что влечет за собой преувеличение значения показателей алкоголемии и роли алкоголя в наступлении смерти. Формальная оценка уровня алкоголемии в наступлении смерти используется в судебно-медицинской практике в связи с соответствующими рекомендациями, содержавшимися в официальных документах, в том числе устаревших (6, 11). Аналогичный подход, к сожалению, иногда проявляется и в настоящее время.

Известно, что тяжесть влияния этанола, особенно у лиц длительно злоупотреблявших алкоголем, зависит не столько от величины алкоголемии, сколько от реакции организма на алкоголь. Поэтому при клинически устанавливаемой одной и той же степени алкогольного опьянения показатели алкоголемии могут колебаться в широких пределах.

При возникновении заболевания - хронического алкоголизма - характерным являются, наряду с другими признаками, повышение толерантности к алкоголю и исчезновение рвотного рефлекса. В начале I стадии хронического алкоголизма отмечается рост толерантности, которая увеличивается в 3-4 раза по сравнению с начальной (10). Во II стадии толерантность увеличивается еще больше - в 4-5 раз (9). В результате создаются условия для употребления больших количеств алкоголя и возникновения высокого уровня алкоголемии, причем клинические проявления воздействия алкоголя в таких случаях будут иными, чем у человека с неизменной толерантностью к алкоголю. Следует подчеркнуть также, что у непривыкшего к алкоголю человека сохранившийся рвотный рефлекс препятствует употреблению больших количеств алкоголя и к появлению высоких показателей алкоголемии.

Сходное положение имеет место и в судебно-медицинской практике при исследовании трупов, у которых показатели алкоголемии могут колебаться также в широких пределах как при одних и тех же, так и при различных причинах смерти. Это делает оценку танатогенетического уровня алкоголемии при исследовании трупа сложной.

Из сказанного следует, что роль той или иной концентрации алкоголя в крови, в том числе и достаточно высокой, нельзя оценивать формально, так как ее значение при одном и том же показателе для наступления смерти может быть различной. В связи с этим важное диагностическое значение приобретает не только определение уровня алкоголемии, но и выявление толерантности к алкоголю, а в связи с этим и роли обнаруженной концентраций алкоголя в крови для наступления смерти от острого отравления алкоголем.

Однако, до настоящего времени при исследовании трупов не установлены достоверные признаки повышения толерантности к алкоголю в связи с заболеванием - хроническим алкоголизмом. Такие сведения могут быть получены путем сбора катамнестических сведений, что представляет собой и нарушение процессуальных норм, и не всегда возможно. Косвенное представление о повышенной толерантности, бывшей у умершего при жизни, может дать факт установления при исследовании трупа высокого уровня алкоголемии. Однако, и в этом случае значение этой концентрации алкоголя для наступления смерти от острого отравления остается не выяснено.

Одним из характерных морфологических признаков смерти от острого отравления алкоголем, как уже указано выше, является наличие Множественных очагов миолиза сердечных мышечных волокон. Их выявление при гистологическом исследовании (при фазово-контрастной микроскопии) имеет чрезвычайно важное значение для диагностики смерти от острого отравления алкоголем. Вместе с тем, нами было отмечено, что других причинах смерти (травма, ИБС, и др.) аналогичные очаги миолиза в сердечных мышечных волокнах не образуются даже при высоких уровнях алкоголемии. В связи с этим значение танатогенетической роли алкоголемии при разных причинах смерти четко выступает при сопоставлении показателей алкоголемии с наличием или отсутствием указанных острых изменений сердечных мышечных волокон.

Так, у лиц, умерших от острого отравления алкоголем, при исследовании миокарда постоянно выявляются множественные очаги миолиза сердечных мышечных волокон, располагающиеся в миокарде мозаично и занимающие либо целиком кардиомиоцит, либо распространяющиеся на смежные кардиомиоциты. Указанные очаги миолиза четко выявляются при фазово-контрастной микроскопии. Они характеризуются отсутствием поперечной исчерченности, гомогенностью или в ряде случаев очень мелкой, как бы пылевидной, зернистостью. Наряду с этим выявляются и другие описанные в литературе изменения: расслабление сердечных мышечных волокон, резкое усиление активности кислой фосфотазы в кардиомиоцитах, характерные изменения микроциркуляции (4).

Очаги миолиза выявляются при различных уровнях алкоголемии, причем какие-либо особенности их, зависящие от концентрации этанола, отсутствуют.

Иное состояние кардиомиоцитов отмечается при других причинах смерти. Особенно показательны в этом отношении случаи быстрого наступления смерти от различных повреждений в состоянии алкогольного опьянения, в том числе и при высоких уровнях алкоголемии.

Ни в одном из случаев смерти от повреждений очаги миолиза кардиомиоцитов не обнаруживаются. Это относится не только к случаям смерти при алкоголемии 3% , но и при более высоком уровне содержания этанола в крови, в том числе и при уровне 5% и выше. Во всех этих случаях отмечаются и иные признаки, чем при остром отравлении алкоголем, характерные для состояния кардиомиоцитов и микроциркуляции в случаях смерти от повреждений.

Как правило, не выявляются очаги миолиза в кардиомиоцитах и в случаях смерти от острой коронарной недостаточности больных ИБС. В этих случаях постоянно обнаруживаются в кардиомиоцитах другие изменения, а именно мозаично расположенные в миокарде очаги глыбчатого распада. Лишь очень редко в отдельных кардиомиоцитах встречаются участки миолиза, имеющие однако иной характер, чем в случаях смерти от острого отравления алкоголем. Такие участки у больных ИБС выглядят как оптически пустые фрагменты кардиомиоцитов, в области которых четко видна сохраненная сарколемма (так называемые "пустые сарколемные трубки"). Типичных же очагов миолиза у больных ИБС не наблюдается. Следует отметить, что у этих больных наблюдаются и иные типичные изменения микроциркуляции. Характерно также резкое снижение активности кислой фосфотазы в кардиомиоцитах.

В случаях внезапной смерти от алкогольной кардиомиопатии, как при отсутствии алкоголемии, так и при разных ее уровнях очаги миолиза также не выявляются. Характерным для этих случаев является отек стромы и особенно кардиомиоцитов (внутриклеточный отек). При этом в кардиомиоцитах появляются продольные длинные щели, расширяющиеся в сторону вставочного диска. Круглые же или овальные полости (вакуоли) не наблюдаются. Поперечная исчерченность при этом обычно сохраняется или она несколько смазана. Активность кислой фосфотазы в кардиомиоцитах, как при смерти от ИБС, ослаблена. Микрососуды находятся в разном состоянии, от плазматических, до содержащих умеренное количество агрегатов эритроцитов.

Указанные изменения выявляются независимо от наличия алкоголемии и ее уровня.

Таким образом, очаги миолиза кардиомиоцитов являются одним из признаков смерти от острого отравления алкоголем, которому в общем комплексе всех имеющихся у эксперта данных, как относящихся к обстоятельствам наступления смерти, так и данных исследования трупа (макро- и микроскопических, а также судебно-химических), принадлежит важное диагностическое значение. Образование очагов миолиза позволяет достоверно судить о танатогенетической роли обнаруженного уровня алкоголемии у данного конкретного человека. Эти очаги образуются только в случае умирания от острого отравления алкоголем. Миолиз возникает в результате непосредственного действия этанола на миокард, приводя к активизации протеолитических ферментов в кардиомиоцитах; на что, в частности, указывает резкое повышение активности кислой фосфотазы. Миолиз, а следовательно и смертельное отравление алкоголем, происходит только у лиц, либо не имеющих повышенной устойчивости к этанолу, либо, возникшей у них в процессе хронического злоупотребления алкоголем толерантность оказывается недостаточно высокой для того, чтобы противостоять имевшейся у отравившегося концентрации алкоголя в крови. Косвенно на это указывает то, что у лиц, погибших от повреждений, уровень алкоголемии нередко равен или даже намного выше, чем у лиц, погибших от отравления алкоголем. Тем не менее, эти потерпевшие к моменту травмы сохраняли активность, ходили, разговаривали, совершали другие действия. Это указывает на отсутствие у них к моменту смерти; состояния алкогольной комы, что следует расценивать как показатель более высокой толерантности к алкоголю у этих потерпевших.

Сказанное в полной мере относится также к случаям смерти от ИБС и от алкогольной кардиомиопатии, наступившей внезапно во время активного состояния больных.

Указанные различия нельзя объяснить также и тем, что у лиц, погибших от травм и от острого отравления алкоголем, имелись разные стадии алкогольной интоксикации. Подавляющее большинство исследованных нами погибших в момент смерти находились в начале стадии элиминации, что позволяет судить о сходной продолжительности действия алкоголя в тех и других случаях. Эти данные показывают, что очаги миолиза в сердечных мышечных волокнах являются не только следствием высоких уровней алкоголемии, но и, что особенно важно, показателем индивидуальной чувствительности (толерантности) к алкоголю и в связи с этим - одним из важнейших признаков смерти от острого отравления алкоголем, особенно в неясных случаях. Одновременно очаги миолиза являются признаком, имеющим дифференциально-диагностическое значение для установления причины смерти лиц, умерших в состоянии алкогольного опьянения, у которых при исследовании их трупов обнаруживаются также различные повреждения или признаки патологии сердца.

Очаги прижизненного миолиза не следует путать с посмертным аутолизом миокарда, выявляющимся в сердечных мышечных волокнах в течение вторых суток (иногда в конце первых суток) после смерти. Вернее очаги прижизненного миолиза и посмертного аутолиза в сердечных мышечных волокнах выглядят сходно. Однако посмертный аутолиз выявляется в виде сплошных крупных участков миокарда, в то время как очаги прижизненного миолиза невелики и располагаются мозаично в миокарде среди хорошо сохранившихся сердечных мышечных волокон с четкой поперечной исчерченностью.

3. Диагностика (установление) степени алкогольного опьянения у умершего к моменту наступления смерти или незадолго до нее.

При судебно-медицинской экспертизе трупа эксперт нередко должен ответить на вопрос о степени алкогольного опьянения, в котором находился умерший незадолго до смерти. При этом эксперт чаще всего не располагает клиническими, данными и решает этот вопрос лишь на основании количественного газохроматографического определения этанола в крови и моче трупа. За исключением случаев смерти от острого отравления этанолом, такой вывод может иметь только приблизительное, ориентировочное значение и должен формулироваться в вероятной форме. Это связано с тем, что между реакцией организма на этанол, то есть степенью алкогольного опьянения и концентрацией этанола в крови отсутствует строго постоянная зависимость. Не только разные люди по разному реагируют на прием одинаковых количеств алкоголя, но и реакция одного и того же человека на алкоголь непостоянна и зависит от действия многих факторов. Кроме того, при наступлении смерти в стадии элиминации концентрация этанола в крови еще при жизни может быть сниженной, что также затрудняет решение вопроса о степени алкогольного опьянения.

Следует отметить также, что до сих пор судебно-медицинские эксперты при решении вопроса о степени алкогольного опьянения нередко руководствуются устаревшими данными о зависимости алкогольного опьянения от концентрации этанола в крови, приведенными в Методических указаниях, утвержденных в 1974 году (6). Однако, данные, содержащиеся в этом документе, в значительной мере устарели и требуют коррекции в свете основных современных положений, разработанных наркологами (5). Эти положения посвящены освидетельствованию живых лиц, но они в полной мере относятся и к экспертизе трупа, так как в этом случае эксперт определяет степень алкогольного опьянения бывшего у данного человека при его жизни.

Одним из основных положений является то, что для установления факта употребления алкоголя и степени алкогольного опьянения решающее значение имеют клинические проявления алкогольной интоксикации. Это обусловлено тем, что отдельные проявления (симптомы) действия алкоголя не имеют специфического характера. Поэтому оценивать состояние опьянения можно только при наличии синдрома, исключающего комплекс признаков, указывающих на нарушение деятельности различных систем организма. Нужно также иметь в виду, что при употреблении незначительного количества этанола функциональные расстройства появляются не одновременно, интенсивность их различна, причем эти расстройства имеют быстро проходящий характер. Лишь при употреблении достаточно больших доз алкоголя возникает более специфический комплекс функциональных нарушений.

Судебно-медицинский эксперт должен прежде всего попытаться установить клинические признаки алкогольной интоксикации. Если умершего в период предшествовавший наступлению смерти не наблюдали медицинские работники, то указанные сведения в том или ином объеме могут быть взяты из материалов дела, в том числе из показателей свидетелей и других лиц. Эти сведения могут касаться времени и характера употребления алкоголя (однократный прием, прием в течение короткого промежутка времени, неоднократные приемы алкоголя), количества выпитого и его вида (водка, вино и др.), поведения после употребления алкоголя, некоторых симптомов алкогольного опьянения. Разумеется, эти данные не позволяют воссоздать клиническую картину алкогольной интоксикации, но определенное представление о ней они могут дать.

Например, при легкой степени алкогольного опьянения окружающие могут отметить покраснение лица, склер, слабо выраженное нарушение походки, запах алкоголя изо рта; однако при этом незначительные нарушения психической деятельности вполне могут остаться незамеченными.

При средней степени выявляются выраженные изменения психической деятельности, на которые невозможно не обратить внимания (нарушение общественных норм поведения, неправильная оценка ситуации, заторможенность, возбуждение с агрессивными или аутоагрессивными действиями и неадекватными высказываниями, их фрагментарность), а также гиперемия или бледность кожных покровов, слюнотечение и др.

При тяжелой степени наблюдаются серьезные расстройства психической деятельности (нарушение ориентировки, резкая заторможенность, сонливость, малая доступность контакту, непонимание смысла вопросов, отрывочные бессмысленные высказывания, хриплое дыхание из-за скопления слизи в полости рта и носоглотке, иногда непроизвольное мочеиспускание, неспособность самостоятельно стоять и выполнять целенаправленные действия).

Алкогольная кома характеризуется потерей сознания, отсутствием реакций на окружающее, коллаптоидным состоянием, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией, расстройством дыхания, отсутствием болевых рефлексов и др.

В случаях смерти в лечебном учреждении необходимо с той же целью проанализировать медицинские документы. При этом следует учитывать, что нормативные акты не предусматривают определения степени алкогольного опьянения при обследовании больных, поступивших в лечебные учреждения по поводу травм. Однако, врач может отметить в карте стационарного больного не только наличие алкогольного опьянения, но и его степень, так как это (особенно в случаях тяжелой алкогольной интоксикации) важно для диагностики и назначении лечебных мероприятий.

Очень большое значение для определения степени алкогольного опьянения имеет индивидуальная переносимость алкоголя (толерантность к алкоголю), обычно возрастающая при хроническом злоупотреблении им. Судить об индивидуальной переносимости алкоголя можно по катамнестическим сведениям, если их можно получить (характер злоупотребления алкоголем, быстрота наступления опьянения, возникновение рвоты после употребления больших количеств алкоголя и др.). Об индивидуальной реакции на алкоголь можно судить и при исследовании трупа с помощью ряда биохимических показателей, позволяющих выявить состояние печени у лица, злоупотреблявшего алкоголем (12). К сожалению этот метод пока не получил широкого распространения. Определенные данные о хронической интоксикации этанолом можно получить и

при гистологическом исследовании внутренних органов трупа, что также может быть использовано, хотя с известной осторожностью, для суждения о возможной индивидуальной переносимости алкоголя человеком при жизни.

Таким образом, эксперт имеет возможность собрать достаточно данных необходимых для определения степени алкогольного опьянения. В связи с этим использование экспертом для этой цели только результатов газохроматографического определение этанола в крови и моче свидетельствует об упрощенном подходе к решению данного вопроса. Такой подход оправдан лишь при невозможности получения каких-либо сведений о характере злоупотребления алкоголем и клинических проявлений его действия, так как между уровнем алкоголемии и степенью алкогольного опьянения имеется определенная связь, хотя и не строго постоянная.

Нужно подчеркнуть, что вывод о степени алкогольного опьянения только по содержанию алкоголя в крови трупа без учета его содержания в моче не может быть достоверным. Содержание этанола в крови трупа является показателем его концентрации лишь к моменту наступления смерти. Оценка этого показателя может быть различной в зависимости от того, когда наступила смерть - в стадии резорбции или в стадии элиминации. Показатель алкоголя может быть больше на некоторое время до смерти, если она наступила в стадии резорбции, или меньше, если в стадии элиминации. Показатель содержания этанола в моче необходим для решения вопроса и наступлении смерти в стадии резорбции или элиминации, а также для приблизительного определения времени, прошедшего после начала стадии элиминации до наступления смерти.

В стадии резорбции при соотношении концентрации этанола в моче и крови менее единицы концентрация этанола в моче имеет значение только для определения стадии алкогольного опьянения. В таких случаях концентрация этанола в крови имеет самостоятельное значение при определении степени алкогольного опьянения.

В стадии элиминации концентрация этанола в крови может быть определена приблизительно расчетным путем по формуле Видмарка (1) (если известно время, прошедшее в момента употребления алкоголя до наступления смерти). Чаще всего эксперт такими сведениями не располагает и тогда расчетный метод определения максимального содержания этанола в крови не годится. В таких случаях и используют концентрацию этанола в моче. Этот показатель можно использовать и для определения максимального содержания этанола в крови, при этом следует учитывать, что содержание этанола в моче показательно только при концентрации этанола в крови трупа не менее 3% . При более высокой концентрации этанола в крови концентрация этанола в моче не имеет значения для определения степени алкогольного опьянения.

Если же концентрация этанола в крови меньше 3%, а в моче значительно выше, то в этом случае содержание этанола в моче имеет особое значение. Оно указывает на более высокий уровень алкоголемии, который имел место незадолго до наступления смерти. Это важно для примерной оценки максимального уровня алкоголемии у умершего от конца стадии резорбции, к началу стадии элиминации. Дело в том, что концентрация этанола в моче не может быть выше его максимального уровня в крови, достигаемого после приема алкоголя, за исключением некоторых случаев посмертного образования этанола в моче (например, у больных сахарным диабетом или при состояниях, сопровождающихся глюкозурией). При этом концентрация этанола в мочеточниковой моче более всего соответствует его концентрации в крови, протекающей через почки. Однако, в мочевом пузыре, если в нем к началу выделения этанола почками содержится моча, мочеточниковая моча смешивается с ней и разводится ею. Это приводит к соответствующему снижению концентрации этанола в пузырной моче. Поэтому максимальная концентрация этанола в крови не может быть ниже таковой в пузырной моче. При наступлении смерти в стадии элиминации можно сделать вывод, что концентрация этанола в крови к началу стадии элиминации была не ниже, чем выявленная в пузырной моче трупа. При значительном превышении концентрации этанола в моче аналогичный показатель в крови (что наблюдается в более поздние сроки стадии элиминации) будет значительно ниже максимальной. Содержание этанола к этому времени будет снижено и в моче, поэтому, выявленная в этой стадии концентрация этанола в пузырной моче не позволяет судить о максимальной концентрации этанола в крови.

Если опорожнение мочевого пузыря происходит в начале поступления мочеточниковой мочи в мочевой пузырь, то концентрация этанола в пузырной моче будет снижаться медленнее, чем в мочеточниковой, за счет поступления в пузырь мочеточниковой мочи, содержащей меньшую концентрацию этанола. В этом случае максимальная концентрация этанола в пузырной моче будет ниже таковой в крови за счет поступления в фазе резорбции мочеточниковой мочи, содержащей этанол в меньшей, хотя и возрастающей, концентрации, чем пик этой концентрации в мочеточниковой моче (в приведенном случае объем мочи в мочевом пузыре не будет очень большим). Поэтому нужно учитывать не только концентрацию этанола в пузырной моче, но и количество последней. Необходимо учитывать и соотношение концентрации этанола в пузырной моче и в крови. При очень больших показателях (1,3 - 1,4) должно быть значительное количество мочи, то есть длительная задержка мочеиспускания.

Таким образом, в связи с происходящим в стадии элиминации снижением концентрации этанола, как в крови, так и в пузырной моче, содержание этанола в последней не позволяет непосредственно судить о максимальной концентрации этанола в крови. Эта концентрация указывает лишь на тот минимальный уровень, ниже которого пик концентрации этанола в крови не определялся. Сказанное относится не только к случаям однократного приема алкоголя, но и к случаям неоднократных (повторных) приемов алкоголя через небольшие промежутки времени.

Попытки использования концентрации этанола в моче трупа для расчетов максимального содержания этанола в крови предпринимались неоднократно, однако, они не дали каких-либо убедительных достоверных результатов. Это связано с очень большими колебаниями концентрации этанола в пузырной моче в зависимости от многочисленных факторов, учесть которые в каждом случае практически невозможно. В связи с этим вряд ли целесообразно использовать подобные расчеты. Вместе с тем, очевидно, что максимальная концентрация этанола в крови не может быть ниже этого же показателя в моче, что соответствует нередко более тяжелой степени алкогольного опьянения.

Для ориентировочной оценки данных газохроматографического определения содержания этанола в крови и в моче трупа можно учитывать следующие обобщенные показатели:

• - в крови 0%, в моче небольшая концентрация - можно сделать вывод о факте употребления алкоголя за несколько часов до смерти;
• - в крови 0,3%, в моче 0% - трезв, судить о факте употребления алкоголя нельзя;
• - в крови 0,4-1,0% , в моче меньше, чем в крови - можно сделать вывод о факте употребления алкоголя. Могут быть отдельные признаки алкогольного опьянения, однако развернутого синдрома алкогольного опьянения обычно не наблюдается. Утверждать, что было состояние алкогольного опьянения достоверно нельзя;
• - в крови от 1,0 до 2,0%, в моче меньше, чем в крови - легкая степень алкогольного опьянения;
• - в крови от 1,0 - 2,0%, в моче значительно больше, чем 2% - определение степени тяжести алкогольного опьянения производится после оценки содержания этанола в крови с учетом его концентрации в моче (средняя или тяжелая степень алкогольного опьянения);
• - в крови свыше 2,0% до 3,0%, в моче меньше, чем в крови - средняя степень алкогольного опьянения;
• - в крови свыше 2,0% до 3,0%, в моче свыше 3,0% (до 4,0% и более) - тяжелая степень алкогольного опьянения;
• в крови свыше 3,0%, в моче менее 3,0% в стадии резорбции и более 3,0% в стадии элиминации (максимум концентрации не имеет значения) - тяжелая степень алкогольного опьянения. Возможна алкогольная кома и наступление смерти.

Приведенная схема имеет достаточно приблизительный характер, так как, помимо индивидуальной реакции на употребление алкоголя, о чем сказано выше, само деление алкогольного опьянения по степени имеет достаточно условный характер, поскольку резкой границы между ними не существует. Поэтому при обнаружении пограничных концентраций алкоголя в крови вывод о степени алкогольного опьянения при отсутствии клинических данных может быть только вероятным, так как в таких случаях возможна любая из двух смежных степеней опьянения.

Следует подчеркнуть, что поскольку тяжелая степень алкогольного опьянения и алкогольная кома могут иметь место при одинаковом содержании этанола в крови, дифференцировать это состояние только по данным газохроматографического определения этанола в крови невозможно. Лишь при наступлении смерти от острого отравления этанолом следует говорить об алкогольной коме, от которой, как правило, и наступает смерть в подобных случаях.

5. Дифференциальная диагностика смерти от острого отравления алкоголем и смерти от других причин, наступивший в состоянии алкогольного опьянения.

Одной из важных задач судебно-медицинской диагностики смерти от острого отравления алкоголем нередко является исключение других возможных причин смерти, наступившей в состоянии алкогольного опьянения. В связи с этим эксперту необходимо анализировать вопросы дифференциальной диагностики, что чаще всего приходится делать в случаях внезапной смерти от ишемической болезни сердца, внезапной смерти от алкогольной кардиомиопатии, быстрой смерти от механических повреждений, не являющихся настолько значительными, чтобы их достоверно можно было бы оценить как причину смерти потерпевшего (так называемые несовместимые с жизнью повреждения). Такая дифференциальная диагностика необходима только в случаях значительного содержания этанола в крови и моче умерших.

Дифференциальная диагностика должна базироваться на анализе всего комплекса данных, имеющихся в распоряжении судебно-медицинского эксперта, а не только на основе отдельных хотя бы и диагностически важных признаков. Указанный комплекс должен включать следующие группы сведений:

1. Обстоятельства наступления смерти.
2. Данные судебно-медицинского исследования трупа.
3. Данные гистологического исследования внутренних органов трупа, а также обнаруженных повреждений и их осложнений.
4. Результаты газохроматографического определения содержания этанола в крови и моче трупа.

Характеристика этих групп сведений приводится ниже.

1. Обстоятельства наступления смерти

При указанных выше причинах смерти эти обстоятельства не являются достаточно характерными для каждой причины смерти. В связи с этим они имеют сравнительно небольшое диагностическое значение. Однако среди этих обстоятельств можно отметить некоторые, хотя и не всегда демонстративные различия их при разных причинах смерти.

Так, смерть от острого отравления этанолом в подавляющем большинстве случаев наступает в состоянии алкогольной (мозговой) комы, что окружающими обычно расценивается как смерть наступившая во время сна. Однако смерть от острого отравления алкоголем в ряде случаев может наступить как бы внезапно во время длительного состояния, что обусловлено острой сердечной недостаточностью, развившейся вследствие преимущественного токсического действия этанола на миокард. Иногда наступлению смерти может предшествовать драка с нанесением ударов по передней поверхности грудной клетки в область сердца, что дополнительно усложняет задачу проведения дифференциальной диагностики.

Как правило, острое смертельное отравление алкоголем встречается у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, о чем в постановлении следователя могут быть приведены соответствующие сведения, что важно для диагностики. В этом же постановлении могут содержаться сведения об употреблении умершим алкогольных напитков незадолго до смерти (их вид, количество, время употребления, поведения после употребления алкогольных напитков), что важно для установления причины смерти. Это же относится и к другим рассматриваемым причинам смерти.

Внезапная смерть больных ИБС от острой коронарной недостаточности, а также внезапная смерть от алкогольной кардиомиопатии в состоянии выраженного алкогольного опьянения также может наступить во сне. Однако, чаще смерть наступает у больных, находящихся в момент наступления смерти в активном состоянии. Далеко не всегда эти больные предъявляют кому-либо из окружающих жалобы на боли в области сердца, ощущение удушья, тяжести в груди. Это объясняется тем, что нередко у таких больных возникает безболевой гипоксический фатальный приступ в состоянии алкогольного опьянения, в связи с чем больной не «может предъявить жалобы даже на возникшие у него болевые ощущения в области сердца». Так же как и в случаях острого алкогольного отравления эти больные, находясь в состоянии алкогольного опьянения, могут незадолго до наступления смерти участвовать в каких-либо конфликтах, в результате которых могут быть получены различные травмы.

В случаях смерти от механических повреждений могут быть получены определенные сведения относящиеся не столько к причине смерти, сколько к обстоятельствам получения травмы, что также важно для диагностики. Нужно помнить, что потерпевший, получивший травму, мог страдать при жизни какими-либо заболеваниями, в том числе и анализируемыми нами в плане дифференциальной диагностику. В связи с этим получение потерпевшим повреждений является важным обстоятельством, но само по себе это не решает вопроса о причине смерти (речь идет о повреждениях, не являющихся явно несовместимыми с жизнью).

Из обстоятельств, относящихся непосредственно к причине смерти, важно отметить быстроту наступления смерти, что в ряде случаев имеет важное диагностическое значение, например в случаях травмы сердца, смерти от рефлекторной остановки сердца.

Таким образом, обстоятельства наступления смерти эксперт обязательно должен учитывать при судебно-медицинской диагностике в комплексе с другими данными.

Кроме перечисленных выше эксперту могут встретиться и другие причины смерти (например отравления различными веществами), при которых обстоятельства наступления смерти могут иметь чрезвычайно важное диагностическое значение.

2. Данные судебно-медицинского исследования трупа

При исследовании трупа в морге должны быть выявлены две группы признаков.

Одна группа признаков относится к заболеванию (или повреждениям), явившимся причиной смерти. В случаях смерти от острого отравления алкоголем это изменения внутренних органов, обусловленные хронической алкогольной интоксикацией, о которой было сказано выше. К этим изменениям относятся и те, которые указывают на заболевание алкогольной кардиомиопатией, так как смерть от острого отравления алкоголем чаще всего наблюдается у лиц, длительно злоупотреблявших алкоголем. Поэтому обнаружение изменений, сердца, свойственных алкогольной кардиомиопатии, еще не означает, что смерть наступила именно от этого заболевания, а не от острого отравления алкоголем.

Другая группа признаков, которые должны быть выявлены при исследовании трупа, представляют собой остро возникшие изменения (при соответствующей причине смерти), позволяющие установить конкретную причину смерти. Эта группа изменений в анализируемых случаях сравнительно невелика, в нее входят как немногочисленные микроскопические острые изменения (например, признаки инфаркта миокарда), так и главным образом острые изменения, выявляемые при гистологическом исследовании.

К первой группе признаков, выявляющихся при алкогольной, кардиомиопатии относятся следующие макроскопические изменения. Прежде всего, это изменения сердца - значительные отложения жировой клетчатки под эпикардом; дряблость сердца; тусклый глинистый вид миокарда на его разрезах; отсутствие или незначительный атеросклероз венечных артерий (небольшое число плоских липидных бляшек или даже их отсутствие); не резко выраженный чаще всего мелкоочаговый склероз миокарда. Масса сердца в пределах нормы или незначительно увеличена (до 450,0). Отмечается также расширение полостей желудочков сердца. Кроме того, обязательно должны быть выявлены различной степени выраженности патологические изменения других внутренних органов, обусловленные хронической алкогольной интоксикацией. Таким образом, важное значение в картине поражения сердца имеют признаки некоронарогенного поражения миокарда.

При смерти от ишемической болезни сердца должны быть выявлены: стенозирующий атеросклероз венечных артерий; атеросклеротические изменения других артерий; обусловленный коронаросклерозом кардиосклероз. Эти изменения позволяют диагностировать заболевание - ишемическую болезнь сердца. Однако для доказательства наступления внезапной смерти от этого заболевания необходимо выявить также и признаки другой группы, то есть, остро возникшие, в процессе фатального приступа гипоксии, изменения миокарда. При отсутствии этих острых изменений нет оснований считать, что смерть у больного ИБС последовала от острой коронарной недостаточности. Таким образом, обнаружение этих острых изменений миокарда в указанных случаях имеет важное дифференциально-диагностическое значение.

Признаки первой группы, то есть хронические изменения, могут выявляться и при гистологическом исследовании. Так, в случаях алкогольной кардиомиопатии обнаруживаются такие характерные признаки этого заболевания как круглоклеточные (лимфоцитарные) и лимфогистоцитарные инфильтраты под эпикардом и интрамурально в миокарде, атрофия многих групп сердечных мышечных волокон и их сочетание с гипертрофией других пучков сердечных мышечных волокон, увеличенное развитие жировой клетчатки в интерстиции миокарда. Перечисленные признаки возникают в результате хронической алкогольной интоксикации. При смерти от алкогольной кардиомиопатии выявляются и острые изменения, важнейшими из которых является резко выраженный внутриклеточный отек кардиомиоцитов и отек интерстиции.

Отдельное место занимают случаи причинения потерпевшему различных повреждении. В этих случаях должны быть выявлены не только особенности собственно повреждений, но и их последствия (кровотечение шок и другие осложнения, часто наблюдающиеся при механических повреждениях). При этом эксперту необходимо хотя бы предварительно составить представление о возможности наступления смерти от выявленных повреждений.

Необходимость дифференцировать причины смерти от повреждений и от острого отравления алкоголем может возникать не при каждых повреждениях. При массивных повреждениях такая необходимость не возникает. Например, при грубых разрушениях головы, обширных повреждениях внутренних органов грудной клетки и живота, значительных наружных или внутренних кровотечениях. Иначе обстоит дело при меньших повреждениях, при которых смерть наступает или сразу после травмы (при травмах сердца, при рефлекторной остановке сердца и других) или в течение 2-3 часов после травмы (смерть от различных осложнений в сочетании с тяжелой алкогольной интоксикацией). При большей продолжительности жизни потерпевшего после травмы необходимость дифференцирования смерти от острого алкогольного отравления алкоголем и от повреждений и их осложнений обычно отпадает, так как к этому времени содержание этанола в крови уменьшается настолько, что связывать наступление смерти потерпевшего с острым отравлением алкоголя уже не приходится.

3 Данные гистологического исследования внутренних органов, а также обнаруженных повреждений и их осложнений.

Гистологическое исследование имеет чрезвычайно важное значение, как для установления основного заболевания, так и для дифференциальной диагностики причины смерти. Подробная характеристика диагностических признаков при различных причинах смерти изложена в Методических рекомендациях (7), а также в разделе "Описание метода" настоящего пособия.

4. Результаты газохроматографического определения содержания этанола в крови и моче трупа.

Данные количественного определения содержания этанола в крови и моче имеют чрезвычайно важное значение для диагностики смерти от острого отравления алкоголем и от других причин смерти в состоянии алкогольного опьянения. Принципы судебно-медицинской оценки концентрации этанола в крови и моче трупа изложены выше в настоящем пособии. Следует дополнительно отметить некоторые особенности результатов определения алкоголя в крови и моче трупа, имеющие значение для дифференциальной диагностики причины смерти.

Смерть от острого отравления алкоголем наступает, как правило, при концентрациях этанола в крови свыше 3,0 промилле (3,5 промилле и выше). Редко смерть может наступить и при менее высоких концентрациях этанола в крови (до 3 промилле), однако в таких случаях необходима углубленная дифференциальная диагностика смерти от острого отравления алкоголем и от других возможных причин смерти, прежде всего от ИБС и других заболеваний сердца. При дифференциальной диагностике причины смерти нельзя формально основываться на показателе уровня алкоголемии, установленном при химико-токсикологическом анализе. Обязательно должна быть определена стадия, алкогольной интоксикации с учетом содержания этанола в моче, пик содержания этанола в крови, длительность острой алкогольной интоксикации или по крайней мере - длительность стадии элиминации, в которой чаще всего наступает смерть от острого отравления алкоголем. При этом необходимо учитывать, что уровень алкоголемии сам по себе имеет относительное значение. Он в полной мере может использоваться для доказательства смерти от острого отравления алкоголем только в совокупности со всеми другими данными, описанными в настоящем пособии. В соответствии с этими данными эксперт вправе поставить доказательный диагноз смерти не от острого отравления алкоголем, а от других причин смерти даже в случае обнаружения высокого уровня алкоголемии.

5. Эффективность использования метода

Пособие подготовлено на оснований изучения результатов анализа 200 случаев смерти в состоянии алкогольного опьянения, в том числе 130 случаев смерти от острого отравления алкоголем, 25 - от ИБС, 30 - от механических повреждений несовместимых с жизнью, 15 от алкогольной кардиомиопатии в состоянии алкогольного опьянения.

Проведенное исследование позволило разработать новые достоверные методы судебно-медицинской диагностики смерти от острого отравления алкоголем, а также ряда важных и сложных вопросов, подлежащих обязательному разрешению судебно-медицинскими экспертами помимо установления причины смерти в таких случаях. К ним относятся следующие:

1. Предложен метод диагностики смерти от острого отравления алкоголем, основанный на выявлении двух разных групп макро- и микроскопических признаков, отражающих два разных варианта танатогенеза, обоснованные авторами пособия. Первая из этих групп признаков встречается у 40%, вторая у 60% трупов лиц, умерших от острого отравления алкоголем. Эти данные позволяют по новому оценить диагностическое значение признаков смерти от острого отравления алкоголем и тем самым эту диагностику достоверной. Важно, что этот подход к установлению причины смерти в указанных случаях относятся к исследованию 100% трупов лиц, умерших от острого отравления алкоголем.
2. Важнейшее диагностическое значение для установления причины смерти в состоянии алкогольного опьянения имеет предложенный метод оценки танатологической роли выявленного показателя уровня алкоголемии. Для этой цели рекомендовано учитывать данные гистологического исследования миокарда с помощью методов фазово-контрастной и поляризационной микроскопии и установления наличия таких изменений кардиомиоцитов как их миолиз. Использование этого метода позволяет сделать достоверный вывод о наступлении смерти от острого отравления алкоголем. Метод может быть использован для диагностики во всех случаях смерти в состоянии алкогольного опьянения.
3. Для установления степени алкогольного опьянения, бывшего у умершего незадолго до смерти или в момент ее наступления, предложен метод, позволяющий достоверно решать этот вопрос. Метод основан на определении максимального уровня алкоголемии, бывшего у умершего незадолго до смерти и установлении его соответствия принятым показателям, характерным для различных степеней алкогольного опьянения. Определение максимального уровня алкоголемии предложено производить на основе сопоставления содержания алкоголя в крови и моче, что возможно в каждом случае исследования трупа.
4. Важнейшее значение достоверного установления причины смерти лиц, умерших в состоянии алкогольного опьянения при высоких уровнях алкоголемии имеет дифференциальная диагностика. Дифференцировать чаще всего приходится смерть от острого отравления алкоголемии и такие причины смерти как внезапная смерть от ИБС, от алкогольной кардиомиопатии, а также от некоторых механических повреждений.

В пособии впервые в судебно-медицинской литературе четко изложены принципы такой дифференциальной диагностики и особенности ее проведения.

Таким образом, пособие посвящено методам решения судебно-медицинскими экспертами наиболее сложных и актуальных вопросов экспертизы алкогольной интоксикации при исследовании трупов. Практическое применение, изложенных в пособии методов исследования позволяет избежать ошибок, нередко допускаемых экспертами при этом виде экспертизы. Изложенные в пособии методические приемы позволяют, таким образом, резко повысить эффективность и достоверность судебно-медицинских экспертиз.

Литература

1. Балякин В.А. Токсикология и экспертиза алкогольного опьянения. М., 1962.
2. Зомбковская Л.С. Судебно-медицинская оценка содержания углеводов в ткани печени и в крови лиц, умерших от острого отравления алкоголем. Автореферат диcc. канд., М, 1989.
3. Капустин А.В. Суд. мед. эксперт., 1977, № 4, с. 34-37.
4. Капустин А.В. Суд. мед. эксперт., 1992, № 3, с. 5-10.
5. Метод. указания Медицинское освидетельствование для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения . М., 1988, МЗ СССР.
6. Метод. указания О судебно-медицинской диагностике смертельных отравлений этиловым алкоголем и допускаемых при этом ошибках . М., 1974. МЗ СССР.
7. Метод. рекомендации Критерии судебно-медицинской диагностики смерти от сердечной недостаточности по изменениям кардиомиоцитов. М., 2000, (№98/252, утв. МЗ РФ 19.01.99.)
8. Новиков П.И. Экспертиза алкогольной интоксикации на трупе . М., 1967.
9. Портнов А.А., Пятницкая И.Н. Клиника алкоголизма. Л., 1973, Медицина,
10. Пятницкая И.Н. Злоупотребление алкоголем и начальная стадия алкоголизма М., 1988.
11. Указания О порядке установления причины смерти при основных заболеваниях органов кровообращения М., 1989, Минздрав СССР
12. Чвалун А.В. Суд. мед. эксперт, 1987, № 1, с. 44-46

Прим. от forens.ru. См. также:

1. О вариантах признаков смерти от острого отравления алкоголем, обусловленных различными особенностями танатогенеза / Капустин А.В., Зомбковская Л.С., Панфиленко О.А., Серебрякова В.Г. // Судебно-медицинская экспертиза. - 2003. - №6. - С. 25.

Источником сведений, используемых при судебно-медицинской диагностике отравлений, являются: материалы расследования, медицинские документы пострадавшего, данные судебно-медицинского исследования трупа, результаты судебно-химического анализа и других дополнительных исследований.

Перед наружным и внутренним исследованием трупа в морге стоят взаимно дополняющие задачи. При наружном исследовании стремятся установить признаки, указывающие:

1) на пути поступления яда в организм (химические ожоги на губах, коже, вокруг рта, на слизистой оболочке полости рта, коже промежности и на слизистой преддверия влагалища, точечные раны от уколов шприцем и др.);

2) на химическую сущность яда (цвет трупных пятен, характер химических ожогов, размеры зрачков, цвет склер и др.);

3) темп наступления смерти (интенсивность трупных пятен, наличие трупных экхимозов, субконъюнктивальных кровоизлияний и др.).

Целью внутреннего исследования трупа является установление:

1) путей введения яда (ожоги слизистой оболочки пищевода, желудка, влагалища и других органов, наличие в желудке остатков яда и др.);

2) органов и тканей, пораженных в наибольшей степени;

3) характера контактных (химические ожоги) и дистрофических изменений внутренних органов;

4) наличия и характера развившихся осложнений;

5) признаков, характерных для действия отдельных ядов (цвет крови и внутренних органов, характер химических ожогов слизистых оболочек, локализация и характер воспалительных изменений желудочно-кишечного тракта, специфический запах из вскрытых полостей и от вскрытых внутренних органов и др.);

6) непосредственной причины и темпа наступления смерти;

7) забора материалов для дополнительных лабораторных исследований.

Важнейшим среди дополнительных методов является судебно-химическое исследование внутренних органов, тканей и жидких сред организма. Его целью является выявление яда, определение его количественного содержания и распределения в организме. Имея большое значение, результаты судебно-химического исследования не являются абсолютными.

Отрицательный результат судебно-химического исследования не всегда исключает отравление. При заведомом отравлении он может быть обусловлен следующими причинами: прижизненными превращениями яда в организме (разрушением, окислением, восстановлением, нейтрализацией, образованием комплексов с белками и др.), выделением яда из организма (естественными путями, с рвотой, промыванием желудка и др.), применением антидотной терапии, неправильным забором биологического материала для судебно-химического анализа, неправильным хранением изъятого биологического материала, неправильным выбором методики химического анализа, малой чувствительностью примененной методики химического исследования, техническими ошибками.

Положительный результат судебно-химического исследования не всегда свидетельствует об отравлении. Причинами положительного результата такого анализа (при отсутствии отравления) могут быть: эндогенное образование яда при различных заболеваниях (например, образование ацетона при диабете), длительный прием медикаментов, длительный профессиональный контакт с ядом, посмертное образование некоторых ядов при гниении трупа, посмертное проникновение яда в ткани трупа из почвы или одежды, умышленное посмертное введение яда, случайное попадание яда при неправильной санитарной обработке трупа, ошибки в организации и технике судебно-химического исследования.

Следовательно, судебно-медицинское доказательство отравления должно быть результатом оценки всех собранных данных: материалов расследования, данных истории болезни, результатов секционного, гистологического и судебно-химического исследований.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОТРАВЛЕНИЙ

1.ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОТРАВЛЕНИЙ

ОТРАВЛЕНИЯ ЕДКИМИ ЯДАМИ

ОТРАВЛЕНИЯ ГЕМОТРОПНЫМИ ЯДАМИ

ОТРАВЛЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНЫМИ ЯДАМИ

ЛИТЕРАТУРА

1.ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОТРАВЛЕНИЙ

Отравления- нарушения структуры и функции органов и систем, вызванные химическим действием веществ.

Яды- вещества, которые при введении в организм в относительно небольших количествах могут вызвать отравление. Яд- название условное, поскольку, с одной стороны, любое вещество в определенных условиях может вызвать отравление, а с другой стороны, то же самое вещество в других обстоятельствах оказывается индифферентным, полезным или даже жизненно необходимым для организма.

Возникновение симптомов отравления и его исход зависят от свойств вещества, от его дозы, способа его введения, путей его метаболизма и выделения, компенсаторных возможностей организма и нередко даже от условий внешней среды. Поэтому правильнее говорить не о токсичных веществах, а о токсическом действии веществ.

Условия токсического действия веществ.

Химическая структура - главный фактор, определяющий токсическое действие веществ. Например, токсичность ионов тяжелых металлов возрастает по мере увеличения их атомной массы. Все органические соединения жирного ряда угнетают активность коры головного мозга и дыхательного центра, вызывая наркоз и остановку дыхания. Однако по одной только химической формуле нельзя предсказать действие вещества на организм, поскольку возможны химические изменения в организме с изменением свойств. Различаются и биологические эффекты изомеров, особенно право- и левовращающих. Иногда вещества с разной структурой оказывают сходное влияние из-за конформационного сходства, приводящего к влиянию на одни и те же рецепторы. В настоящее время еще далеко не для всех ядов в точности установлен механизм их действия на молекулярном уровне, - это является перспективным направлением дальнейшего развития биохимии ядовитых веществ.

Токсикодинамика- действие ядов на организм.

Доза и концентрация. Доза- количество вещества, поступившего в организм. Ее значение впервые ясно выразил для науки Парацельс, писавший: "Одна лишь доза делает вещество или ядом, или лекарством". Даже жизненно необходимые для организма вещества, такие, как вода, хлорид натрия, соли калия, витамины, будучи приняты в чрезмерном количестве, вызывают заболевание или смерть. В настоящее время известно, что возможность проявления ядовитых свойств вещества зависит также и от многих других условий, однако, доза является наиболее важным из них.

В судебной медицине различают токсическую дозу - минимальное количество вещества, вызывающее симптомы отравления, и летальную - минимальное количество вещества, вызывающее смертельный исход у человека. Такое определение отличается от принятого в общей токсикологии, согласно которому смертельной дозой считают количество вещества, от введения которого погибает половина подопытных животных. Величины, приводимые в учебниках и руководствах по судебной медицине, можно использовать лишь как ориентировочные, поскольку для разных людей смертельная и токсическая дозы различны ввиду индивидуальных различий чувствительности.

Действие газообразных веществ и многих растворов зависит и от их концентрации: одна капля концентрированной кислоты уже вызывает химический ожог, но та же капля, будучи достаточно разведена водой, безвредна. Концентрированный раствор фенола действует в основном местно, вызывая химический ожог, разбавленный успевает всосаться в кровь и повреждает центральную нервную систему и печень. Чем выше концентрация раствора, тем больше количество вещества, которое поступает в организм. Кроме того, оно при этом всасывается быстрее и не успевает обезвреживаться.

Необходимо помнить, что даже в небольшой концентрации вещество может вызвать отравление, если вводится многократно и кумулирует. С другой стороны, большая доза может не вызвать отравление, если токсичное вещество, вызвав рвоту, удаляется из желудка с рвотными массами или если оно вводится в организм медленнее, чем метаболизируется и/или выделяется.

Для организма наибольшее значение имеет не доза токсичного вещества, а его концентрация в чувствительных к нему тканях, которая зависит не только от дозы, но и от степени всасывания вещества, его распределения, метаболизма и выделения.

Условия хранения вещества. Многие вещества разлагаются при хранении, теряя ядовитые свойства. Например, цианид калия при хранении на открытом воздухе взаимодействует с углекислым газом и превращается в поташ К2СО3, обладающий лишь легким послабляющим эффектом. Многие растения и грибы (например, спорынья) также теряют ядовитые свойства при хранении и даже при высушивании. Некоторые вещества разлагаются в водном растворе.

Степень полярности и растворимость молекул токсичного вещества, определяющая, в каких растворителях оно лучше всего растворяется. Органические соединения, хорошо растворимые в жирах (такие, как фенол и тетраэтилсвинец), могут быстро всасываться в кровь через любую слизистую оболочку (дыхательных путей, рта, прямой кишки, влагалища) и даже через неповрежденную кожу. Наиболее липофильные вещества легко проходят через кожу и подкожно-жировую клетчатку, но в кровь всасываются плохо. Поэтому фенол, попавший на кожу, может вызвать гангрену тканей в месте аппликации, но не оказать выраженного общего воздействия на организм.

Физическое состояние вещества. Вещество, находящееся в газообразном или растворенном состоянии, действует быстрее, чем принятое в нерастворенном виде, поскольку быстрее всасывается в кровь. Твердое вещество может всосаться только после того, как растворится в биологических жидкостях. Нерастворимые ни в воде, ни в липидах вещества могут вызвать только механические, термические или радиационные повреждения. Так нерастворимый сульфат бария применяется внутрь для рентгеноскопии желудка, а растворимые карбонат и хлорид бария вызывают тяжелые отравления. Для газообразных и твердых ядов важна также степень дисперсности: мелкодисперсные вещества легче растворяются и всасываются и потому более токсичны.

Сочетание с другими веществами. Для растворов имеет большое значение растворитель. Так, вещества с полярными молекулами в спиртовом растворе всасываются лучше, чем в водном, а в масляном почти не всасываются. Фенол в смеси с каким-либо маслом всасывается гораздо быстрее, чем в водном растворе. Спиртсодержащие вещества всасываются и в желудке, и в кишечнике, поэтому они поступают в кровь скорее и в больших количествах, чем растворенные в воде, которые в желудке не всасываются.

Кроме того, алкоголь усиливает токсическое действие многих веществ по механизму функциональной кумуляции, изменяет клиническую картину отравления и ведет к ослаблению контроля за своими поступками, способствуя ошибочному приему ядовитых жидкостей внутрь и препятствуя своевременному обращению за медицинской помощью.

Концентрированные растворы сахара (сиропы) замедляют всасывание токсичных веществ, а углекислота (в составе газированных напитков) ускоряет его. Жирное содержимое желудка препятствует быстрому всасыванию алкоголя.

Одни вещества могут усиливать или ослаблять действие других. И синергизм, и антагонизм могут быть химическими (за счет химического взаимодействия) или физиологическими (за счет сходного или противоположного влияния на функции организма, а также влияния одного вещества на скорость инактивации или выделения другого). Классическим примером химического антагонизма служат кислоты и щелочи, нейтрализующие друг друга. Крепкий чай содержит танин, образующий малорастворимые соединения с алкалоидами и таким образом ослабляющий их ядовитые свойства. Поэтому он используется в качестве противоядия при отравлении алкалоидами. Кислоты разлагают цианиды с образованием токсичной синильной кислоты, а глюкоза соединяется с цианидами, превращая их в малотоксичные глюкозиды. Поэтому кислое вино усиливает действие цианидов, а глюкоза его ослабляет.

Примером физиологического синергизма служит действие примесей высокомолекулярных спиртов к этиловому алкоголю, приводящее к более тяжелому течению отравлений. С другой стороны, кофеин, возбуждая дыхательный центр, является функциональным антагонистом токсичных веществ, угнетающих его (алкоголя, наркотиков и т. д.).

Внешние условия. Отравляющее действие газов усиливается при высокой температуре воздуха, влажной атмосфере и отсутствии вентиляции. Подогретые растворы действуют сильнее, чем охлажденные. Токсическое влияние этанола сильнее при низкой температуре окружающей среды. Фотосенсибилизирующие вещества сильнее действуют при ярком освещении.

Способ введения вещества в организм. Наименьшее всасывание обычно происходит через неповрежденную кожу. Поэтому яды, которые сами повреждают кожу (фенол, кислоты), всасываются через нее лучше. Быстрее всего действуют яды, введенные непосредственно в кровь, внутримышечно или подкожно. При аэрогенном введении также наблюдается быстрое поступление токсичного вещества в организм, поскольку легкие образуют большую хорошо кровоснабжаемую поверхность с тонкой преградой между воздухом и кровью. Быстро всасываются токсичные вещества и через слизистые оболочки, исключая слизистую мочевого пузыря. Яды, проникающие через слизистую полости рта, прямой кишки, влагалища и дыхательных путей, действуют сильнее, чем всасывающиеся в желудке и верхних отделах кишечника, поскольку не проходят через печень- главный орган инактивации экзогенных ядов. Возможны отравления веществами, которыми в лечебных целях промывают плевральные или брюшную полость.

При пероральном приеме ядовитого вещества имеет значение количество и состав содержимого желудка: оно может замедлить всасывание яда, разбавив или абсорбировав его, а в некоторых случаях может и разрушить ядовитое вещество. Например, змеиные яды разрушаются соляной кислотой. Снижение тонуса и моторики желудка ведет к задержке всасывания водорастворимых веществ.

При пероральных отравлениях токсические вещества всасываются в желудке и кишечнике, попадают в воротную систему печени и повреждают ее более сильно, чем при ингаляционном отравлении. Однако некоторое количество токсичного вещества обычно всасывается, минуя печень (через слизистую рта, лимфатическую систему и др.). Кроме того, их метаболиты также могут быть токсичными, однако их образование все же способствует детоксикации, поскольку облегчает их выделение с мочой.

При всасывании веществ через кожу сила токсического действия зависит от площади поражения, времени экспозиции, температуры жидкости и состояния кожи. Повреждения кожи (ссадины и т.д.) усиливают всасывание токсичных веществ через нее.

Токсикокинетика. Локализация и характер морфологических изменений при отравлениях в значительной степени зависят от распределения токсичных веществ в тканях, от путей их метаболизма и выведения. В организме токсичные вещества могут связываться белками плазмы, что уменьшает их концентрацию, но замедляет выведение. Превращения чужеродных веществ в организме могут происходить четырьмя путями: окислением, восстановлением, гидролизом и синтезом. Главным органом, где протекают эти реакции, является печень. Выделение токсичных веществ их организма происходит через почки (для водорастворимых соединений и их водорастворимых метаболитов), через легкие (для летучих), с желчью через желудочно-кишечный тракт (для жирорастворимых), а также с секретами различных желез- слюнных, потовых, молочных и др.

Состояние организма. Чем интенсивнее кровоток в каком-либо органе, тем скорее и сильнее он поражается. Большое значение имеют также свойства различных тканей накапливать данное токсичное вещество, которые могут различаться у разных людей.

Большое значение имеет масса тела, поскольку от нее зависит концентрация токсичного вещества в тканях. Для худых людей токсическая и летальная дозы меньше, чем для полных и мускулистых.

Как правило, токсичные вещества вызывают более тяжелые отравления у детей, стариков и страдающих хроническими заболеваниями, а также у женщин в период менструации, беременности и лактации. У этих лиц снижены компенсаторные возможности организма, в частности, активность ферментов печени. Дети более чувствительны к отравлениям еще и по причине небольшой массы тела.

При заболеваниях органов выделения и печени, где происходит метаболизм чужеродных веществ, токсичное вещество медленнее выводится из организма и приобретает склонность накапливаться в нем при повторных введениях.

Иногда встречается повышенная чувствительность к определенным токсичным веществам, которая может быть связана с генетическим дефектом фермента, участвующего в метаболизме этого вещества, или с аллергической реакцией на него.

С другой стороны, у некоторых индивидов возможна повышенная устойчивость некоторых индивидов к токсическому действию тех или иных веществ. Крайне редко встречаются случаи невосприимчивости к метиловому спирту, этиленгликолю и др., в частности, в результате привыкания к ним при многократном употреблении малых доз. Однако попытка повысить дозу даже при выработанном привыкании вызывает тяжелое отравление. Еще реже наблюдаются случаи невосприимчивости к неорганическим токсическим веществам, например, к соединениям мышьяка. В основе привыкания лежит повышение активности ферментов, метаболизирующих данное токсичное вещество.

Особую разновидность привыкания к токсичным веществам представляют собой наркомании и токсикомании. Термины наркомания и наркотическое средство имеют более юридическое и социальное, чем медицинское значение. В нашей стране наркотики определяются как вещества, включенные в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (Федеральный закон О наркотических средствах и психотропных веществах, 1997), а наркоманиями называется группа заболеваний, которые проявляются влечением к постоянному приему наркотических веществ в возрастающих количествах вследствие стойкой психической и физической зависимости от них с развитием абстиненции при прекращении их приема. Для обозначения патологического пристрастия к веществам, не признанным законом наркотическими, используется термин токсикомания.

Наиболее распространенные обстоятельства возникновения отравлений:

Преднамеренные отравления: суицидальные, криминальные (с целью убийства, с целью приведения в беспомощное состояние, с целью криминального аборта), связанные с употреблением психоактивных веществ.

Ятрогенные отравления связаны с передозировкой лекарств или с ошибочным введением токсичных веществ вместо лекарственных, в том числе ректально, внутривенно, в полость брюшины и т.д. Описан, например, случай введения в общую сонную артерию вместо контрастного вещества 15 мл 96% этилового спирта. Известен случай промывания брюшной полости формалином вместо антисептика.

Пропаганда самолечения, в том числе методами, не имеющими научного обоснования и не проходившими какой-либо контроль, и распространение врачевания лицами, не имеющими медицинского образования, приводят к росту числа отравлений рекламируемыми лекарствами и ядовитыми растениями, принятыми при попытках самолечения или по совету целителей, что при настоящих либеральных порядках не находит соответствующего законодательного ограничения.

Случайные отравления чаще всего происходят при небрежном хранении токсичных веществ (в доступном для детей месте, в посуде из-под напитков или без этикетки), при их использовании не по назначению (например, известны отравления при попытке добавлять четыреххлористый углерод в краску в качестве растворителя, при использовании этилированного бензина для выведения пятен с одежды), при несоблюдении техники безопасности (например, описано смертельное отравление парами бензина при чистке цистерны без противогаза), при авариях. Технические жидкости могут употребляться внутрь вместо алкогольных напитков в случае незнания или недооценки их ядовитых свойств. Особенно часты отравления веществами, которые по цвету, вкусу и запаху похожи на этанол и употребляются вместо него по ошибке. Такие ошибки чаще всего совершаются в состоянии алкогольного опьянения, что приводит к комбинированным отравлениям.

Судебно-медицинская диагностика отравлений.

В случаях, подозрительных на отравление, перед судебно-медицинским экспертом обычно ставятся следующие вопросы:

• Принимал ли потерпевший перед смертью вещества, способные вызвать отравление?
• Какие именно токсичные вещества принимал пострадавший и в каком количестве?
• Каким путем эти вещества попали в организм?
• Наступила ли смерть от отравления ими или от других причин?
• Имелись ли у потерпевшего какие-либо заболевания или состояния организма (в т. ч. возраст, индивидуальные особенности), которые могли способствовать наступлению смерти от отравления или иначе повлиять на его течение?
• Через какое время после отравления наступила смерть?
• Мог ли потерпевший после приема вещества, вызвавшего отравление, совершать какие-либо действия?

Кроме того, могут возникать необходимость определения тяжести вреда здоровью, установления наличия у потерпевшего состояния алкогольного или наркотического опьянения в момент отравления и др. Иногда следователь задает вопрос об области применения вещества, вызвавшего отравление.

Хотя теоретически отравление может быть вызвано любым веществом, на практике встречаются главным образом отравления лишь некоторыми веществами, которые, с одной стороны, широко распространены и доступны, а с другой стороны, не требуют особых условий, чтобы проявить ядовитые свойства.

ОТРАВЛЕНИЯ ЕДКИМИ ЯДАМИ

Едкие яды- вещества, вызывающие некроз тканей в месте контакта с ними. Свойствами едких ядов обладают кислоты и щелочи, некоторые соли (перманганат калия, нитрат серебра, бихромат калия и другие соли хромовой кислоты), пероксид водорода, формальдегид, йод, конторский клей и др.

Отравления кислотами

Отравления кислотами происходят обычно путем их употребления внутрь по ошибке или с целью самоубийства. При попадании кислоты на поверхность тела возникает химический ожог, который иногда сопровождается общими токсическими явлениями (падение артериального давления, белок и эритроциты в моче и др.).

Действие кислот на организм определяется прежде всего ионами водорода. Поэтому проявления отравления разными кислотами однотипны, а их выраженность зависит главным образом от концентрации кислоты, от степени диссоциации ее молекул и от продолжительности ее контакта с тканями. Во рту и пищеводе яд находится недолго, а в желудке задерживается, вызывая более тяжелое повреждение.

Ионы водорода отнимают у тканей воду и вызывают свертывание белковых молекул, что приводит к коагуляционному некрозу тканей в месте контакта с кислотой, т. е. прежде всего по ходу верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Разрушение тканей вызывает резкую боль, поэтому пострадавшие часто умирают от шока. Концентрированные растворы сильных кислот вызывают гемолиз, а гемоглобин под их влиянием превращается в кислый гематин, который обусловливает темно-коричневую или черную окраску некротизированных тканей.

Если смерть наступает не сразу, кислота успевает всосаться в кровь и вызывает резкий ацидоз, который ведет к коллапсу, судорогам и параличу дыхательного центра.

Непосредственные причины смерти при отравлениях кислотами: в первые сутки после отравления- болевой шок, массивное желудочное кровотечение, разлитой перитонит вследствие перфорации желудка, асфиксия вследствие отека гортани, далее острая сердечно-сосудистая недостаточность и паралич дыхательного центра в результате токсического (прежде всего ацидотического) повреждения миокарда и нервной ткани. В затянувшихся случаях возможна смерть от осложнений: от пневмонии, от острой почечной недостаточности (вследствие токсического и гемоглобинурийного нефроза), от острой печеночной недостаточности (вследствие массивных некрозов печени), от сепсиса.

Клиническая картина отравления кислотами. Сразу после приема кислоты возникают резкие боли в глотке, по ходу пищевода и в эпигастрии (иногда приводящие к смерти от болевого шока), слюнотечение, тошнота и рвота содержимым типа кофейной гущи с фрагментами некротизированной слизистой, а иногда и с неизмененной кровью. Внезапное прекращение рвоты и распространение болей по всему животу обычно указывают на перфорацию желудка. В первые часы после отравления наблюдается вздутие живота и задержка стула.

Характерны также кашель и затруднение дыхания (вследствие воздействия паров кислоты и ее аспирации при рвоте; возможна даже смерть от асфиксии вследствие резкого отека гортани и спазма голосовой щели).

Если пострадавший не умер в первые несколько часов после отравления, наблюдаются понос с примесью слизи и крови, судороги и анурия, еще больше снижается артериальное давление. У выживших, как правило, формируется рубцовая стриктура пищевода, а также остаются нарушенными двигательная и секреторная функции желудка.

Патоморфологическая картина отравления кислотами. При наружном исследовании трупа на одежде могут обнаруживаться пятна и потеки ржавого цвета с разрушением ткани. Трупное окоченение наступает раньше и выражено сильнее, чем при других видах смерти.

Определяются ожоги кожи губ, подбородка, щек, иногда шеи, местами имеющие форму вертикальных потеков: плотные, сухие и ломкие, черного, бурого или серого цвета. Выявляются также ожоги слизистой оболочки рта, глотки, пищевода, желудка, а при затяжном течении- и двенадцатиперстной кишки в виде ломких, сухих, жестких на ощупь корок черного или бурого цвета. Местами слизистая слущена. В расширенных сосудах- суховатые, крошащиеся массы свернувшейся крови с гематином. Содержимое желудка имеет вид кофейной гущи с хлопьями отторгнувшейся слизистой. При массивном кровотечении из сосудов пищевода и желудка обнаруживается неизмененная кровь в желудке и кишечнике, при перфорации- отверстие с неровными краями и желудочное содержимое в брюшной полости. Следует учитывать, что перфорация может быть и посмертной. Признаками ее прижизненности являются реактивные воспалительные явления со стороны брюшины. Поверхность органов, прилегающих к желудку, суховата на ощупь и имеет буроватый оттенок. Эти изменения наиболее выражены при перфорации, но могут быть связаны и с диффузией ионов водорода через стенку желудка.

При затяжном течении отравления обнаруживаются также увеличение шейных лимфатических узлов, токсический гепатит, перихолангит, коагуляционный некроз эпителия извитых и прямых канальцев.

Кислоты, имеющие наибольшее судебно-медицинское значение. Уксусная кислота (СН3СООН) наиболее часто служит причиной отравлений ввиду ее доступности в быту. Встречаются даже убийства маленьких детей посредством вливания им в рот уксусной эссенции. Уксусная кислота относится к числу слабых кислот, поэтому действует более поверхностно и редко дает перфорации, зато ее общее действие, в частности, гемолитическое, сильнее, чем у неорганических кислот. Кроме того, она является летучим соединением, поэтому при отравлении ее пары сильно повреждают дыхательные пути и легкие, вызывая пневмонию. При вскрытии от органов и полостей трупа ощущается характерный запах. Определяются признаки гемолиза: желтуха, гемоглобинурия, прижизненная имбибиция стенки сосудов. Характерным симптомом у женщин является метроррагия.

Щавелевая кислота (НООС-СООН) используется как очиститель от ржавчины и как отбеливающее средство. Она менее токсична, однако в больших дозах и высоких концентрациях вызывает смерть. Помимо обычных проявлений отравления кислотами, вызывает образование нерастворимых кристаллов оксалата кальция в желудке, крови и канальцах почек, некротический нефроз и гипокальциемию (приводящую к нарушению функции нервной системы и мышц, в том числе сердца).

Лимонная кислота НООС-СН2-СОН(СООН)- СН2-СООН также образует нерастворимые кальциевые соли и вызывает гипокальциемию. Поэтому клиническая картина отравления ею включает острую сердечно-сосудистую недостаточность и судороги.

Карболовая кислота (фенол С6Н5ОН) и другие спирты ароматического ряда (например, крезолы и их мыльный раствор-лизол) отличаются тем, что хорошо всасываются через неповрежденную кожу и повреждают сосуды, вызывая гангрену, а также угнетают ЦНС. При отравлении концентрированным фенолом наблюдается обычная картина отравления кислотой и резкий запах карболовой кислоты от органов и полостей трупа. При отравлении разбавленным фенолом выявляются признаки асфиксии и токсической дистрофии печени при относительно сохранной слизистой желудочно-кишечного тракта. Моча имеет зеленовато-коричневый цвет вследствие наличия в ней хингидрина- метаболита фенола.

Серная, соляная и азотная кислоты (Н2SО4, НCl, НNО3) относятся к числу сильных, т. е. их молекулы в водных растворах диссоциируют почти полностью. Они широко используются в промышленности и лабораторной практике. Серная кислота- наиболее сильная- чаще вызывает перфорацию стенки желудка, чем другие кислоты.

При отравлении летучими кислотами- соляной и уксусной- резче выражены отек гортани и легких.

Азотная кислота оказывает токсическое действие не только ионами водорода, но и анионами (нитрат-ионами), которые в организме образуют ксантопротеиновую кислоту (нитросоединение триптофана), имеющую ярко-желтый цвет, и оксиды азота. Поэтому при вскрытии обнаруживается желтое окрашивание губ, кожи вокруг рта и слизистых органов системы пищеварения, и ощущается специфический удушливый запах оксидов азота. Желтая окраска струпа наблюдается только при концентрации кислоты не менее 30%; в противном случае струп имеет обычный для кислот темный цвет. Характерно также образование метгемоглобина в сосудах, вызываемое нитрат-ионами. Как правило, выявляются токсический отек легких, бронхиты и пневмонии в результате вдыхания оксидов азота, выделяющихся из желудка. При затяжном течении отравления развиваются дистрофические изменения в клетках миокарда, печени и почек.

Гистологическая картина отравления кислотами. При микроскопическом исследовании слизистой рта, глотки, пищевода, желудка выявляется диффузный тотальный коагуляционный некроз слизистой и отек подслизистой оболочки (выключая отравления уксусной кислотой) с кровоизлияниями (Цветной рис.59). В тяжелых случаях некроз распространяется на подслизистый и даже на мышечный слой. Эпителий местами или полностью десквамирован и замещен аморфной буроватой массой. Сохранившийся эпителий лишен ядер. В местах десквамации отмечается расширение и переполнение кровью сосудов подслизистого слоя. В некоторых сосудах- фибриновые или смешанные тромбы. Подлежащие ткани отёчные с кровоизлияниями. При смерти через несколько часов от отравления имеется также подострый диффузный воспалительный процесс с преобладанием в инфильтрате сегментоядерных лейкоцитов. Еще позже появляются признаки регенерации.

Если смерть наступила не в первые сутки, развивается фибринозно-геморрагический колит.

В легких при быстрой смерти определяются полнокровие, очаговые кровоизлияния, дистелектазы. При поздней смерти обычно выявляются очаги пневмонии. Для отравлений уксусной кислотой характерно наличие в сосудах красных тромбов с явлениями гемолиза эритроцитов. При отравлении уксусной и азотной кислотами имеются некрозы стенок бронхов (эпителий набухший, без ядер или десквамирован) с последующим формированием язв и выделением сначала слизисто-фибринозного, потом гнойного экссудата. Для этих отравлений характерен также токсический стромальный и интраальвеолярный отек легких.

В печени могут обнаруживаться дистрофия и очаги некроза гепатоцитов, позже развивается токсический гепатит. Для отравлений уксусной кислотой характерны тромбы в венах и отложения желчного пигмента в гепатоцитах. При отравлении слабым раствором фенола выявляются массивные некрозы ткани печени.

В почках определяются белковая дистрофия, некроз и слущивание нефротелия извитых канальцев. При отравлении уксусной кислотой- картина пигментного нефроза: включения пигмента в клетках эпителия канальцев и бурого цвета цилиндры в их просвете. Кроме того, для отравлений уксусной кислотой характерны сладж-феномен, красные тромбы и явления гемолиза в сосудах, а при затяжном течении- гемосидероз селезенки.

Отравления щелочами

Действие щелочей на организм. Щелочи действуют на организм преимущественно своими анионами (гидроксил-ионами). Сильные щелочи, взаимодействуя с белками, вызывают их гидролиз и образуют щелочные альбуминаты, легко растворимые в воде. Поэтому они вызывают колликвационный некроз тканей в месте контакта и растворяют их (в том числе волосы и ногти). Кроме того, щелочи вызывают омыление жиров. Благодаря растворяющему действию щелочи проникают глубоко в ткани.

Общетоксическое действие щелочей включает в себя алкалоз (приводящий к коллапсу и судорогам посредством повреждения миокардиоцитов и нейронов) и действие катиона. В моче выпадает обильный осадок, состоящий из фосфатов.

Клиническая картина отравления щелочами очень похожа на отравление кислотами: сильные боли по ходу пищевода и в эпигастрии, слюнотечение, тошнота и рвота кровянистыми или бурыми массами с частями слизистой желудка. Перфорация желудка, однако, бывает реже, чем при отравлении кислотами. Далее падает артериальное давление, возникают судороги и наступает смерть.

У выживших формируется рубцовая стриктура пищевода и остается нарушенной функция желудка. Возможны также гнойная аспирационная пневмония, эмпиема плевры и медиастинит.

Непосредственные причины смерти при отравлениях щелочами те же, что и при отравлении кислотами.

Патоморфологическая картина отравления щелочами. Подвергшиеся действию щелочей ткани набухают и размягчаются. Кровь, выходящая из аррозированных сосудов, не свертывается, а из гемоглобина образуется щелочной гематин зеленовато-бурого цвета, окрашивающий некротизированные ткани.

Кожа вокруг рта, соприкасавшаяся со щелочью, имеет сероватый оттенок и скользкую, похожую на мыльную поверхность. Выявляется колликвационный некроз слизистой оболочки рта, глотки, пищевода, желудка, а при затяжном течении- и двенадцатиперстной кишки. Органы размягчены, слизистые их набухшие, студневидные, склонны размазываться. В желудке слизистая окрашена в зеленовато-бурый цвет, во рту и пищеводе - сероватая.

Щелочи, имеющие наибольшее судебно-медицинское значение. Наиболее сильными щелочами являются едкий калий и едкий натрий (гидрооксиды калия и натрия КОН и NaОН). Коллапс при приеме едкого калия бывает выражен особенно сильно из-за токсического действия ионов калия на сердечную мышцу.

Гашеная известь Са(ОН)2, (гидроксид кальция) применяется в основном в строительстве. Образуется из негашеной извести (оксида кальция СаО) путем смешивания с водой. При этом происходит сильное нагревание и образуется тестообразная едкая масса. Если на кожу или слизистые попадает негашеная известь, происходит такая же реакция, приводя к повышению температуры и химическому ожогу. При пероральном отравлении в содержимом желудка и рвотных массах обнаруживаются следы беловатой тестообразной массы.

Нашатырный спирт (едкий аммоний, гидроксид аммония) NН4ОН относится к слабым щелочам. Образуется при растворении аммиака в воде. Применяется в качестве лекарства и имеется почти в каждой домашней аптечке, что повышает риск отравлений в результате несчастного случая или суицида. Аммиак легко всасывается в кровь и поражает нервную систему. Клинические особенности отравления нашатырным спиртом включают сильный насморк, кашель, слезотечение и диарею с сильными тенезмами. Выражен отек гортани. При высокой дозе развиваются психическое возбуждение, судороги и бред, которые сменяются коллапсом и парезом нижних конечностей. Возможна смерть от паралича дыхательного центра. У выживших обычно развивается пневмония. Для секционной картины характерны запах аммиака от органов и полостей трупа, резкое полнокровие головного мозга с мелкими кровоизлияниями в его вещество, отек легких и очаги пневмонии. Местное действие нашатырного спирта слабее, чем у других щелочей. Слизистая рта, глотки и пищевода гиперемирована, со множеством кровоизлияний, эпителий отслаивается в виде пузырей. На слизистой желудка имеются более темные пятна вследствие образования щелочного гематина. Желудочное содержимое кровянистое, с хлопьями на слизистой. Кровь иногда лаковая- светло-красная. При затяжном течении развиваются некротический нефроз и жировая дистрофия печени.

Силикатный клей при его употреблении внутрь действует подобно щелочам.

Гистологическая картина отравления щелочами. При микроскопическом исследовании органов желудочно-кишечного тракта определяется расплавление и отторжение эпителия, гомогенизация подслизистой, ее окрашивание продуктами гемолиза, резкий отек всех слоев стенки. Выявляются также очаги бронхопневмонии, белковая и жировая дистрофия гепатоцитов, центролобулярные некрозы и дискомплексация балок печени (токсический гепатит), очаги некроза в ткани поджелудочной железы, некротический нефроз. При поздней смерти развивается реактивное воспаление поврежденных органов.

ОТРАВЛЕНИЯ ГЕМОТРОПНЫМИ ЯДАМИ

Гемотропные яды- вещества, изменяющие состав и свойства крови: нарушающие ее дыхательную функцию, гемолитические (сульфат меди, мышьяковистый водород, грибные яды), гемагглютинирующие, повышающие или понижающие свертываемость крови, подавляющие гемопоэз. Наибольшее судебно-медицинское значение имеют яды, изменяющие свойства гемоглобина и тем самым нарушающие транспорт кислорода.

Отравления соединениями азота

Действие соединений азота на организм. Неорганические нитраты и нитриты, а также нитро- и амидосоединения ароматического ряда вызывают переход железа гемоглобина из двухвалентного состояния в трехвалентное, в результате чего оксигемоглобин превращается в метгемоглобин. Метгемоглобин отличается от оксигемоглобина прочностью связи кислорода с гемоглобином. Она практически необратима, и метгемоглобин не отделяет кислород в ткани. В результате нарушается дыхательная функция крови и развивается гемическая гипоксия. Кроме того, массивный гемолиз приводит к анемии и метгемоглобинурии.

Нитраты вызывают также расширение сосудов и снижение артериального давления за счет влияния на нитроксидергическую систему регуляции тонуса сосудов.

Клиническая картина отравления соединениями азота в тяжелых случаях включает резкий цианоз с серым оттенком, одышку, коллапс, жажду, тошноту и рвоту, боли в эпигастрии. Симптомы отравления проявляются через несколько минут после приема токсичных веществ. При заборе крови на анализ обращает на себя внимание ее сгущение и коричневый цвет. Если смерть не наступила в течение первых суток после отравления, развивается картина острого гемолиза: желтуха лимонно-желтого оттенка, увеличение печени и селезенки, прогрессирующее снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов в крови, темная моча с метгемоглобином, резкая слабость, одышка, сердцебиение, сниженное артериальное давление. На третий день после отравления метгемоглобина в крови не остается, но сохраняется анемия и развивается острая почечная недостаточность.

Непосредственные причины смерти при отравлениях соединениями азота: острая гипоксия вследствие нарушения дыхательной функции крови или уремия при острой почечной недостаточности.

Патоморфологическая картина отравления соединениями азота. Метгемоглобин имеет коричневую окраску. Поэтому у отравившихся метгемоглобинобразующими веществами в типичных случаях отмечаются серо-фиолетовая или коричневато-серая окраска трупных пятен, шоколадный цвет сгустившейся крови и коричневый оттенок внутренних органов. Слизистые оболочки также приобретают серовато-коричневый оттенок. Следует иметь в виду, что интенсивные лечебные мероприятия могут стирать характерную картину отравления.

Кроме того, выявляются признаки смерти от острой гипоксии (жидкое состояние крови в синусах твердой мозговой оболочки, в полостях сердца и крупных сосудах, венозное полнокровие внутренних органов, оболочек и вещества головного мозга, отек мягких мозговых оболочек и вещества головного мозга, отек и острая эмфизема легких, мелкие дисциркуляторно - гипоксические кровоизлияния- чаще всего в слизистую желудка, под эпикард и под плевру, но также в строму и паренхиму разных органов). Гемолиз проявляется увеличением селезенки и печени, желтухой.

Наличие метгемоглобина в крови определяется путем ее спектроскопического исследования.

Соединения азота, имеющие наибольшее судебно-медицинское значение. Метгемоглобинобразующими веществами являются нитраты (соли азотной кислоты, анион- NО3), нитриты (соли азотистой кислоты, анион -NО2), нитроглицерин, нитросоединения бензола и его гомологов (содержащие нитрогруппы NО2), амидосоединения ароматического ряда (содержащие амидогруппы NН2). Нитриты, амидо- и нитросоединения ароматического ряда образуют еще и нитрозогемоглобин (NO-Hb).

Нитраты приобретают свойства метгемоглобинобразователей только после перехода в нитриты (под действием кишечной микрофлоры). Поэтому при отравлении нитратами образуется сравнительно немного метгемоглобина, и кровь имеет лишь незначительный буроватый оттенок. Нитраты и нитриты- мощные вазодилататоры и вызывают падение артериального давления.

Амидо- и нитросоединения ароматического ряда включают анилин (амидобензол С6Н5-NН2), дифениламин, нитробензол (С6Н5-NО2), динитробензол, нитротолуолы, нитрофенолы, толуидин, гидрохинон, пиррогалол и многие другие. Они не только образуют метгемоглобин, но также повреждают печень и нервную систему, вызывая судороги, мозговую кому и токсический гепатит. Нитробензол имеет запах горького миндаля, который обнаруживается во время вскрытия.

Помимо соединений азота, метгемоглобинобразующими свойствами обладает бертолетова соль (хлорат калия КСlO3), которая в настоящее время применяется редко и потому почти не вызывает отравлений, а также соли хромовой кислоты, в картине отравления которыми, однако, преобладает местно-некротизирующее действие, и гидрохинон.

Гистологическая картина отравления нитросоединениями. При микроскопическом исследовании органов выявляются признаки остролй гемической гипоксии и проявления гемолиза. Если успевает развиться тяжелая анемия, полнокровие внутренних органов не выражено. Плазма крови интенсивно окрашивается эозином в связи с наличием в ней растворенного гемоглобина и метгемоглобина. Для поражения мозга наиболее типичны дистрофические изменения нейронов нередко в виде вакуольной дистрофии. В селезенке и лимфатических узлах- гиперплазия ретикулоэндотелия, эритрофагия, позже гемосидероз. В печени наблюдается дискомплексация балок, белковая дистрофия, отложения гемосидерина в гепатоцитах. Нитробензол и его гомологи вызывают также выраженную жировую дистрофию клеток печени и их некрозы, иногда массивные. В почках выявляется картина пигментного нефроза с белковой дистрофией и некрозом эпителия канальцев. При отравлениях бертолетовой солью описано образование особых трубчатых цилиндров в результате кристаллизации метгемоглобина и гемоглобина на стенках канальцев. Они имеют вид аморфных масс, выстилающих канальцы изнутри, оставляя просвет частично свободным. Вероятно, подобные цилиндры могут встретиться и при отравлениях соединениями азота.

Отравления оксидами углерода

Оксид углерода (СО) - газ без цвета и без запаха, немного легче воздуха. Это компонент угарного газа, образующегося при неполном сгорании органических материалов, а также светильного газа, употребляемого в быту для приготовления пищи и подогрева воды, автомобильных выхлопных газов и т. д. Ввиду широкого распространения окиси углерода отравления ею встречаются довольно часто как в результате несчастных случаев, так и в качестве способа самоубийства или убийства. В частности, наиболее распространенной причиной смерти во время пожаров является отравление оксидом углерода.

Углекислый газ, или диоксид углерода (СО2), значительно менее токсичен, но также может вызывать отравления. Он образуется в больших количествах при брожении, поэтому отравления происходят в помещениях, где хранится вино, в канализационных колодцах и силосных ямах.

Действие оксидов углерода на организм. В основе токсического действия оксида углерода лежит его способность образовывать с гемоглобином крови прочное соединение - карбоксигемоглобин (СО-Hb), энергично вытесняя кислород из оксигемоглобина. Как и в случае образования метгемоглобина, при этом нарушается транспорт кислорода к тканям, в результате чего и развивается гемическая гипоксия - так называемый угар. Аналогично, соединяясь с миоглобином мышц, оксид углерода превращает его в карбоксимиоглобин.

Оксид углерода в организме не метаболизируется и выделяется легкими.

Углекислый газ тяжелее воздуха и способен его вытеснять, скапливаясь в погребах и колодцах, поэтому отравления им нередко сочетаются с гипоксией. Если содержание кислорода в воздухе снижено, токсическое действие избытка углекислого газа усиливается.

Клиническая картина отравления оксидами углерода. Даже в небольшой концентрации оксид углерода вызывает одышку, сердцебиение, слабость, шум в ушах и головную боль. При более высокой концентрации возникает рвота, спутанность сознания и снижение артериального давления, а при продолжении токсического действия оксида углерода возникает кома и наступает смерть. Иногда отравление протекает скрыто, так что пострадавший долгое время почти не чувствует ничего необычного, а потом теряет сознание. Очень высокие концентрации этого вещества вызывают смерть почти молниеносно.

Углекислый газ в повышенной концентрации вызывает одышку и цианоз с быстрым развитием комы, иногда с судорогами.

Непосредственной причиной смерти при отравлениях оксидами углерода является гипоксия. Однако агония при тяжелой гипоксии должна длиться несколько минут, между тем как при вдыхании углекислого газа в высокой концентрации смерть наступает гораздо быстрее. Предполагают, что такой вид смерти связан с рефлекторной остановкой сердца при раздражении хеморецепторов.

Патоморфологическая картина отравления окисью углерода. Карбоксигемоглобин и карбоксимиоглобин имеют ярко-красный цвет. Поэтому для отравлений оксидом углерода характерна ярко-красная окраска трупных пятен и жидкой крови, иногда розовый цвет кожи и слизистых оболочек. При невысокой концентрации токсичного вещества кровь в венах малого и артериях большого круга лишь немного светлее, чем обычно, а кровь в венах большого круга кровообращения имеет темную окраску. Мышцы имеют насыщенно-розовый или ярко-красный цвет. Мозг, легкие, печень и почки также приобретают красный или розовый оттенок.

В веществе головного мозга и его оболочках, а также субсерозно и во внутренних органах при отравлении оксидом углерода обнаруживаются полнокровие и мелкие кровоизлияния. В легких отмечается резкий отек. В затянувшихся случаях имеются симметричные очаги ишемического некроза в подкорковых ядрах головного мозга, дистрофические изменения миокарда, печени и почек, очаги некроза в скелетных мышцах. Нередко выявляется тромбоз вен нижних конечностей.

При спектроскопическом исследовании крови обнаруживается карбоксигемоглобин.

Для отравлений углекислым газом, напротив, характерны интенсивные разлитые темно-фиолетовые трупные пятна с кровоизлияниями, резкий цианоз и очень темная, похожая на деготь жидкая кровь. Для диагностики необходим анализ воздуха помещения, где произошло отравление.

Гистологическая картина отравления оксидом углерода. При микроскопическом исследовании органов выявляются изменения, характерные для острой гипоксии: полнокровие, отек, мелкие кровоизлияния, стазы в капиллярах, гиалиновые тромбы в мелких сосудах. В миокарде- фрагментация кардиомиоцитов и очаги цитолиза. При поздней смерти успевают развиться очаговая фибринозно-гнойная пневмония, белковая дистрофия и очаговые некрозы гепатоцитов и нефротелия, воспалительная реакция на некрозы кардиомиоцитов. Характерным является ишемическое повреждение ядер субкортикальных узлов головного мозга в виде инфарктов с глиальной реакцией.

ОТРАВЛЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНЫМИ ЯДАМИ

Деструктивные яды- вещества, действующие после всасывания в кровь на чувствительные к ним ткани, вызывая их дистрофию и некроз. Некоторые из них поражают преимущественно паренхиматозные органы, вызывая в них морфологические изменения, выявляемые макроскопически или при обычной световой микроскопии. Другие, выделявшиеся ранее в отдельную группу функциональных ядов, повреждают в основном нервную или сердечно-сосудистую систему, или же нарушают тканевое дыхание. Морфологические признаки отравлений этими ядами выявляются только специальными высокочувствительными методами (гистохимическим, электронно-микроскопическим, морфометрическим и т.д.).

Отравления соединениями тяжелых металлов

К тяжелым металлам относят свинец, ртуть, кадмий, таллий и др. В настоящее время встречаются главным образом хронические профессиональные отравления солями тяжелых металлов, не имеющие судебно-медицинского значения. Среди острых случаев преобладают отравления металлоорганическими соединениями.

Следует иметь в виду, что многие растения и особенно грибы обладают способностью к избирательному накоплению определенных химических элементов, в том числе ионов тяжелых металлов. Так, ртути в плодовых телах грибов может быть в 550 раз больше, чем в почве под ними. Ртуть особенно интенсивно накапливается в шампиньонах и белых грибах, кадмий- в подберезовиках, цинк- в летнем опенке. Поэтому при употреблении в пищу грибов, собранных в парках больших городов или вблизи от шоссейных магистралей, также возможно отравление соединениями тяжелых металлов.

Действие солей тяжелых металлов на организм. Ионы тяжелых металлов образуют с белками организма нерастворимые в воде соединения- альбуминаты. Образование альбуминатов в клетке ведет к ее некрозу.

Ионы тяжелых металлов выделяются через кишечник, почками, а также слюнными железами, что приводит к преимущественному поражению кишечника, почек и полости рта. Свинец в виде нерастворимого фосфата откладывается в костной ткани.

Клиническая картина отравления солями тяжелых металлов. После приема внутрь растворимых солей ртути или свинца возникают тошнота и рвота, боли по ходу пищевода и в эпигастрии. Относительно характерным симптомом отравления солями тяжелых металлов является металлический вкус во рту. Позже развивается коллапс- падение артериального давления, тахикардия, резкая слабость, снижение температуры тела, одышка, обмороки. Третья стадия отравления характеризуется поражением органов, выделяющих ионы тяжелых металлов: почек (олигурия, белок, цилиндры и кровь в моче), кишечника (сулемовая дизентерия- частый и болезненный, но скудный стул со слизью и кровью, как при дизентерии) и стоматит (слюнотечение, гнилостный запах изо рта, опухание слюнных желез и десен, кровоточивость десен, ртутная (свинцовая) кайма- темная кайма по краю десен, в тяжелых случаях- образование в полости рта язв, покрытых сероватым налетом).

При парентеральном введении солей ртути первые две стадии отсутствуют, зато развивается ртутный полиневрит (боли по ходу нервных стволов, параличи, мышечные подергивания).

При отравлении солями свинца кишечник и почки поражаются значительно меньше, возможен даже запор, зато поражение периферической и центральной нервной системы выражено сильнее (бред, судороги, параличи, парестезии).

Непосредственной причиной смерти при отравлениях солями тяжелых металлов может стать острая сердечно-сосудистая недостаточность, асфиксия из-за отека гортани или желудочно-кишечное кровотечение. При отравления солями ртути пострадавшие чаще всего умирают от уремии.

Патоморфологическая картина отравления солями тяжелых металлов. Соли свинца вызывают фибринозно-геморрагическое, иногда язвенно-некротическое воспаление слизистой пищевода и желудка, стоматит с темной каймой на деснах, некротический нефроз, изредка желтуху, кожные кровоизлияния и гломерулопатию.

При отравлении сулемой возможно покраснение и набухание слизистой желудка, но иногда развивается ее коагуляционный некроз в виде плотного белого или сероватого струпа. Кровеносные сосуды в подслизистой расширены и переполнены кровью, имеются мелкие кровоизлияния.

В почках наблюдается характерная картина сулемового нефроза: они в первые дни увеличены, с гладкой поверхностью, полнокровны (большая красная сулемовая почка), потом уменьшены, корковое вещество дряблое, сероватого цвета с красными точками (мелкими кровоизлияниями)- малая бледная сулемовая почка). Со второй недели почки вновь набухают и увеличиваются (большая белая сулемовая почка) за счет прогрессирующего некроза нефротелия канальцев..

Изменения толстого кишечника при отравлении сулемой напоминают картину дизентерии: фибринозно-язвенный колит с кровоизлияниями.

Соли тяжелых металлов, имеющие наибольшее судебно-медицинское значение. Токсичны только те соли ртути, которые растворяются в воде- цианиды, оксицианиды, нитраты и хлориды, в частности, сулема (двухлористая ртуть НgCl2). Прием внутрь металлической ртути не вызывает заметного действия на организм, зато вдыхание паров ртути может привести к отравлению с преобладанием поражения нервной системы.

Из солей свинца растворимы ацетат, нитрат и хлорид.

Гистологическая картина отравления солями тяжелых металлов. В кардиомиоцитах и гепатоцитах- белковая дистрофия.

В легких при отравлении сулемой обнаруживаются геморрагический отек и очаги пневмонии. В желудке определяется некроз слизистой и геморрагический отек подслизистой. В толстой кишке- глубокий некроз (доходящий до мышечного слоя) с формированием язвенных дефектов и соответствующее этому реактивное воспаление. В почках- картина некротического нефроза (Цветной рис.60), при поздней смерти- очаги обызвествления некротических масс.

Отравления металлоорганическими соединениями

Действие металлоорганических соединений на организм. Органические соединения ртути более токсичны, чем неорганические, особенно в отношении влияния на нервную систему. Они блокируют сульфгидрильные группы, инактивируя ферменты и нарушая обмен веществ.

Из соединений свинца судебно-медицинское значение имеет тетраэтилсвинец Pb(C2Н5)4. Это вещество блокирует пируват-дегидрогеназу и в меньшей степени холинэстеразу, вызывая накопление пировиноградной кислоты и ацетилхолина.

Тетраэтилсвинец накапливается в ЦНС. В печени расщепляется, в частности, с отделением иона свинца. Метаболиты выделяются с мочой и калом.

При отравлении тетраэтилсвинцом наблюдается скрытый период, после чего возникают головная боль, головокружение и слабость. При пероральном приеме возможны также явления острого гастроэнтерита. Однако наиболее характерным в клинической картине отравления тетраэтилсвинцом является поражение нервной системы, в том числе вегетативной. Вначале возникает нарушение сна (удлинение периода засыпания и кошмарные сновидения) и чувство беспричинного страха. Развиваются вегетативные нарушения- снижение температуры тела и артериального давления, брадикардия, стойкий белый дермографизм, слюнотечение, потливость. Затем возникают психотические явления (бред и галлюцинации, включающие ощущение волос или иных инородных тел во рту), кататонический ступор (застывание в одной позе), психомоторное возбуждение, возможны судороги и нарушение координации движений. В этот период иногда ошибочно диагностируют шизофрению, бешенство или эпилепсию. В конце концов развивается кома и наступает смерть.

Непосредственной причиной смерти при отравлениях металлоорганическими соединениями обычно является паралич дыхательного центра или сердечно-сосудистая недостаточность.

Патоморфологическая картина отравления металлоорганическими соединениями. При отравлении ртутноорганическими соединениями и тетраэтилсвинцом выявляются признаки нарушения гемоциркуляции- венозное полнокровие органов, отек стромы, мелкие кровоизлияния, стазы в сосудах. Паренхиматозные органы находятся в состоянии мутного набухания.

При отравлении тетраэтилсвинцом возможно обнаружение очагов катарально-геморрагической пневмонии. Слизистая желудочно-кишечного тракта набухшая, гиперемированная, с кровоизлияниями.

При длительном протекании отравления отмечается нарастание дистрофических явлений во внутренних органах с исходом в некрозы, на возникновение которых отмечается соответствующая реакция.

Металлоорганические соединения, имеющие наибольшее судебно-медицинское значение. В сельском хозяйстве для обеззараживания семян (с целью защиты их от болезней) используются ртутноорганические соединения- этилмеркурхлорид (гранозан С2Н5НgCl) и этилмеркурфосфат (С2Н5Нg)3PO4. При случайном попадании в пищу они вызывают отравления.

Тетраэтилсвинец используется как антидетонатор для низкооктановых сортов бензина. Он очень липофилен и хорошо всасывается при любом пути введения, поэтому он токсичен не только в случаях приема внутрь, но и при вдыхании его паров и при попадании на кожу.

Гистологическая картина отравления металлоорганическими соединениями. При микроскопическом исследовании органов лиц, отравившихся ртутноорганическими соединениями, обнаруживаются некрозы поверхностных отделов эпителия слизистых оболочек желудка и кишечника, некротический нефроз и дистрофические изменения нейронов, кардиомиоцитов и гепатоцитов. Хроматолиз и кариоцитолиз наиболее выражены в мозжечке и ядрах продолговатого мозга. Ртутноорганические соединения вызывают не только белковую, но и жировую дистрофию кардиомиоцитов.

При отравлениях тетраэтилсвинцом преобладает поражение нервных клеток коры полушарий, гипоталамуса и симпатических ганглиев, где помимо набухания, хроматолиза и кариоцитолиза определяются вакуольная дистрофия, сморщивание нейронов с кариопикнозом и выраженная нейронофагия. Обнаруживается также резкая делипоидизация и цитолиз коры надпочечников, с которой связывают развитие гипотонии. В печени- дискомплексация балок, мелкокапельная жировая и вакуольная дистрофия.

Отравления соединениями мышьяка

Острые и хронические отравления этими соединениями в настоящее время наблюдаются главным образом в связи с загрязнением ими окружающей среды, а также при использовании лекарств, содержащих мышьяк. Однако, прежде отравления мышьяка встречались чаще при предумышленном отравлении.

Действие соединений мышьяка на организм. Чистый мышьяк нерастворим ни в воде, ни в липидах и потому неядовит (но на воздухе окисляется и приобретает токсичные свойства). Соединения мышьяка блокируют сульфгидрильные группы ферментов, в частности, оксидазы пировиноградной кислоты, нарушая окислительные процессы.

Выделение мышьяка происходит преимущественно с мочой. Он имеет свойство накапливаться в костях, волосах и ногтях, что позволяет обнаруживать его судебно-химическими методами даже после эксгумации.

Клиническая картина отравления соединениями мышьяка. В первые часы после приема внутрь соединений мышьяка возникают жажда, металлический вкус во рту, тошнота и рвота, боли в глотке и в эпигастрии. Далее развиваются коллапс и профузная диарея, выделяются обильные жидкие массы с хлопьями, напоминающие рисовый отвар. Развиваются также анурия (вследствие дегидратации) и судороги, особенно в икроножных мышцах. Этот синдром иногда называют мышьяковой холерой, однако при настоящей холере сначала возникает понос, а не рвота, и не бывает болей в глотке и животе. Если пострадавший не умирает, впоследствии возникают явления полиневрита.

При введении больших доз желудочно-кишечные симптомы выражены мало или отсутствуют, а преобладает поражение нервной системы- головокружение, головная боль, болезненные тонические судороги в разных мышцах, бред, затем кома и остановка дыхания.

Для хронических отравлений мышьяком типичны белые поперечные полоски на ногтях, полиневриты, диспепсия, кахексия и алопеция.

Непосредственной причиной смерти при отравлениях соединениями мышьяка обычно является остановка дыхания или острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Патоморфологическая картина отравления соединениями мышьяка. При отравлении мышьяком при быстром наступлении смерти обнаруживаются признаки асфиксии. Если смерть наступила не очень быстро, выявляются острое фибринозно-геморрагическое воспаление слизистой желудка и кишечника: покраснение, набухание, фибриновые наложения и кровоизлияния, поверхностные некрозы и эрозии. Между складками слизистой иногда обнаруживаются кристаллы яда. Содержимое тонкого кишечника обильное, жидкое, мутное, с хлопьями, в толстом кишечнике- слизь. Пейеровы бляшки набухают и изъязвляются. Кровеносные сосуды в подслизистом слое расширены и переполнены кровью. Брюшина покрыта клейкими наложениями фибрина.

Мышца сердца дряблая, на разрезах тусклая, имеет глинистый вид. Печень и почки также выглядят набухшими, тусклыми и дряблыми.

Соединения мышьяка, имеющие наибольшее судебно-медицинское значение. Наиболее токсичен ангидрид мышьяковистой кислоты As2O3 (триоксид мышьяка, белый мышьяк), часто использовавшийся в прошлом для убийств и самоубийств. В настоящее время он иногда применяется в медицине для лечения лейкозов. Несколько менее ядовиты ангидрид мышьяковой кислоты As2O5 и сама мышьяковая кислота Н3AsO4. В настоящее время отравления этими веществами редки. Лекарственные препараты, содержащие мышьяк, в настоящее время практически вышли из употребления. Парижскую зелень Cu(СН3COO)2, ·3 Cu(AsO2)2, арсениты натрия и кальция используют для борьбы с сорняками, насекомыми и мышевидными грызунами. Арсенит кальция применяют также для дезинфекции семян, а арсенит натрия- для дефолиации урожая перед его сбором.

Гистологическая картина отравления соединениями мышьяка. Для отравлений соединениями мышьяка характерна не только белковая, но и жировая дистрофия кардиомиоцитов, гепатоцитов и нефротелия, особенно в затянувшихся случаях. Реактивные изменения в ответ на эти дистрофические изменения выражены отчетливо при значительном сроке, отделяющем отравление от смерти.

Отравления цианидами

Действие цианидов на организм. Синильная кислота (НCN) и ее соли действуют своим анионом (циан-ионом), который связывает трехвалентное железо цитохромоксидазы, блокируя передачу электронов с цитохромов к кислороду. В результате нарушается тканевое дыхание, и развивается состояние тканевой гипоксии без гипоксемии. Клетки не воспринимают кислород из крови, и кровь после прохождения через капилляры остается оксигенированной.

Синильная кислота в организме не метаболизируется и выделяется с мочой, а также с выдыхаемым воздухом.

Клиническая картина отравления цианидами. В большой дозе цианиды вызывают почти мгновенную потерю сознания и быструю остановку дыхания и сердцебиения. При приеме меньших доз сначала возникают головная боль, головокружение, тошнота, слабость и сердцебиение, затем развивается одышка с нарушением ритма дыхания и метаболический ацидоз. Состояние быстро ухудшается, появляются судороги и развивается кома.

Непосредственной причиной смерти при отравлениях цианидами обычно является паралич дыхательного центра и остановка сердечной деятельности.

Патоморфологическая картина отравления цианидами. В типичных случаях при отравлении синильной кислотой от органов и полостей трупа ощущается запах горького миндаля, который быстро улетучивается (в отличие от такого же запаха нитробензола, который сохраняется долго). В связи с отсутствием гипоксемии характерны светло-красный цвет трупных пятен и ярко-красный цвет крови. Возможны симметричные очаги ишемического некроза в подкорковых ядрах головного мозга, как при отравлении окисью углерода.

Цианиды, имеющие наибольшее судебно-медицинское значение- синильная кислота (НCN) и цианид калия (КCN). Эти вещества продолжают использоваться для убийств и особенно для осуществления суицидов, в т. ч. рекламируются для этой цели сторонниками эвтаназии.

Кроме того, отравления синильной кислотой возможны при употреблении больших количеств ядер абрикосовых, персиковых, сливовых и вишневых косточек, а также настоек из косточек этих растений. В семенах розоцветных содержатся цианогенные гликозиды - амигдалин и др. Сами по себе они не ядовиты, но под влиянием ферментов, содержащимся в тех же косточках и в кишечнике, разлагаются, высвобождая синильную кислоту и вызывая отравление.

Цианид калия при растворении в воде вступает в реакцию с ней, образуя гидроксид калия КОН и синильную кислоту НСN. Поэтому он оказывает также местное действие, подобное действию щелочей. Оно проявляется в виде набухания и вишнево-красного окрашивания слизистой желудка. При одновременном приеме кислот местнораздражающее действие цианидов ослабляется, а общетоксическое усиливается.

Гистологическая картина отравления цианидами. При микроскопическом исследовании органов обнаруживаются полнокровие, отек и кровоизлияния в мозге и легких, фрагментация и базофильный оттенок цитоплазмы кардиомиоцитов.

Отравления углеводородами ациклического (жирного) ряда

Действие углеводородов на организм. Все углеводороды угнетают ЦНС, а также раздражают кожу и слизистые оболочки, с которыми контактируют. Легкие фракции легче испаряются и скорее приводят к ингаляционным отравлениям.

Клиническая картина отравления углеводородами. Углеводороды вызывают легкое кратковременное опьянение, что приводит к их использованию токсикоманами, как правило, в виде ингаляций.

При пероральном приеме углеводороды вызывают острый гастроэнтерит (клинически наблюдаются жжение и боль в эпигастрии, тошнота, рвота, позже жидкий стул), токсическую энцефалопатию (слабость, головокружение, головная боль, заторможенность) и подъем температуры тела. Далее при высокой дозе развиваются клонические судороги, кома и смерть от паралича дыхательного центра.

При ингаляционном отравлении сразу возникает кашель, боль в груди и одышка, имеются также тошнота, рвота, слабость, головная боль. Нарастают одышка, тахикардия и цианоз. В легких вначале определяются сухие хрипы на фоне ослабленного дыхания, потом развивается картина очаговой пневмонии. Для бензиновой пневмонии характерны слабо выраженные физикальные данные при явных рентгенографических изменениях, затяжное течение и склонность к абсцедированию. При вдыхании паров бензина в высокой концентрации он может вызвать кому и смерть за несколько минут.

Непосредственной причиной смерти при отравлениях углеводородами, таким образом, является асфиксия или дыхательная недостаточность при пневмонии.

Патоморфологическая картина отравления углеводородами. От органов и полостей тела (особенно от легких и от содержимого желудка) ощущается запах бензина или керосина.

Определяются общеасфиксические признаки- обильные разлитые трупные пятна фиолетового цвета, внутрикожные экхимозы на фоне трупных пятен, синюшность и одутловатость лица, жидкое состояние крови в полостях сердца и сосудах. Мягкая мозговая оболочка отечная, с резко полнокровными, расширенными в виде густой сети сосудами. Вещество головного мозга на разрезах полнокровно, повышенно влажное, блестящее, прилипает к ножу, извилины его уплощены, борозды сглажены, т.е. имеются его отек и набухание. С поверхности разрезов легких стекает большое количество жидкой темной крови и пенистой розовой жидкости. Имеются также мелкие кровоизлияния под плевру, под эпикард и в слизистую оболочку желудка.

Характерны также острый трахеобронхит, а при ингаляционном отравлении- правосторонняя или двусторонняя сливная пневмония. При пероральном приеме углеводородов выявляется острый гастроэнтерит (чаще катаральный- слизистая набухшая, покрыта слизью, с кровоизлияниями, иногда с некрозами; при отравлении бензином отмечается пенистый характер содержимого желудка).

Углеводороды, имеющие наибольшее судебно-медицинское значение, являются продуктами переработки нефти, т. е. ее перегонки при различной температуре. При этом образуются легкая фракция (включающая газолин, лигроин и бензин), среднетяжелая фракция, дающая после очистки керосин, и тяжелый остаток- мазут, из которого получают смазочные материалы (машинное масло и др.), а также топливо (соляровое, котельное, тракторно-дизельное и др.). Все эти продукты переработки нефти представляют собой смеси различных углеводородов и применяются в качестве топлива и как растворители. В частности, бензин используют как растворитель в чистом виде или с добавками, например, с ароматическими углеводородами. В последнем случае его токсичность увеличивается.

Кроме бензинов прямой перегонки, существуют крекинг-бензины, получаемые путем расщепления тяжелых фракций нефти. Они используются преимущественно как моторное топливо для автомобильных и авиационных двигателей. Крекинг- бензины отличаются высоким содержанием непредельных и ароматических углеводородов, что проводит к повышению их токсичности.

Керосин менее токсичен, чем бензин. При отравлении бензином трупные пятна иногда бывают светло-красные, как при отравлении окисью углерода, кровь вишнево-красная, внутренние органы ярко- или светло-красные. В просвете дыхательных путей определяется пенистая слизь, иногда стойкая пена у отверстий рта и носа, как при утоплении.

При длительном контакте с бензином выявляются повреждения кожи (при экспозиции жидкого бензина более 20 минут - гиперемия и образование пузырей, при длительном пребывании в атмосфере, содержащей пары бензина- сморщивание и отслоение эпидермиса).

Углеводороды могут использоваться токсикоманами с целью одурманивания. Обычным способом использования их с этой целью является наливание бензина в пластиковый пакет, который надевают на голову и вдыхают пары. В других случаях им пропитывают носовой платок и держат перед носом и ртом. Это дает эффект опьянения и может вызывать галлюцинации. Передозировка бензина приводит к смерти.

Другой возможностью является использование токсикоманами таких газов, как пропан или бутан. Они могут быть получены из зажигалок, кухонных плит и т.д. Введение этих газов нередко вызывает почти мгновенную смерть, возможно, вследствие рефлекторной остановки сердца.

Гистологическая картина отравления углеводородами. Определяется десквамация эпителия верхних дыхательных путей, острый геморрагический ларинготрахеобронхит, очаги некроза в хрящах гортани. Стенки бронхов отечны, с кровоизлияниями и очагами некроза.

В легких- острая эмфизема, резкий отек, полнокровие, кровоизлияния разного размера, в т. ч. в паренхиму, гиалиновые тромбы в сосудах, очаги фибринозно-катаральной пневмонии с дальнейшим нагноением. При пероральном отравлении нет крупных кровоизлияний и воспалительных изменений в легких.

При затяжном течении развивается белковая и жировая дистрофия миокардиоцитов, гепатоцитов и нефротелия почечных канальцев.

Отравления хлорпроизводными углеводородов жирного ряда

Действие хлорпроизводных углеводородов на организм. Хлорзамещенные углеводороды жирного ряда угнетают функцию центральной нервной системы. Все они применяются в качестве растворителей для органических веществ, особенно для липидов, и сами хорошо растворяются в жирах. Поэтому вещества данной группы легко всасываются через неповрежденную кожу и накапливаются в тканях, содержащих много липидов. Эти вещества блокируют сульфгидрильные группы ферментов, нарушая обмен веществ. Кроме того, хлорпроизводные углеводородов являются гепатотропными ядами и обладают местнораздражающим действием.

Отравления этими веществами чаще всего связаны с их употреблением внутрь вместо алкогольных напитков или - в виде ингаляций- для достижения эйфории.

Хлорпроизводные углеводородов выделяются из организма с выдыхаемым воздухом, с мочой (трихлорэтилен, дихлорэтан, метаболиты четыреххлористого углерода) и с калом (четыреххлористый углерод), а также с молоком у кормящих женщин.

Клиническая картина отравления хлорпроизводными углеводородов. При попадании на кожу хлорпроизводные углеводородов вызывают дерматит, иногда буллезный.

Опьянения хлорпроизводные углеводородов, в отличие от других суррогатов алкоголя, почти не вызывают, особенно при пероральном приеме. При любом пути введения возникают признаки токсической энцефалопатии: слабость, головокружение, головная боль, тошнота и рвота, заторможенность, быстро переходящая в судороги и кому с угнетением рефлексов и поверхностным прерывистым дыханием.

Эти же вещества вызывают падение артериального давления, боли в области сердца и нарушение сердечного ритма.

При вдыхании паров хлорпроизводных углеводородов возможны кашель и слезотечение. При пероральном приеме развивается острый гастроэнтерит (жжение и боль в во рту, пищеводе и эпигастрии, тошнота, рвота, позже частый жидкий стул).

Поражение печени протекает по типу острого токсического гепатита (желтуха, увеличение и болезненность печени, геморрагический диатез, повышение уровня трансаминаз, снижение уровня протромбина) с исходом в массивный некроз печени.

Хлорпроизводные углеводородов в клинике вызывают также олигурию, альбуминурию и азотемию.

Непосредственной причиной смерти при отравлениях хлорпроизводными углеводородов в первые часы после отравления может стать паралич дыхательного центра или острая сердечно-сосудистая недостаточность, а далее - печеночная или почечная недостаточность, а также пневмония.

Патоморфологическая картина отравления хлорпроизводными углеводородов включает прежде всего наличие острых циркуляторных расстройств в органах, характерных для асфиксии и вообще для быстро наступившей смерти:

При ингаляционном отравлении обнаруживается также резкий токсический отек легких с бронхоспазмом, острый трахеобронхит, позже присоединяется пневмония. При пероральном поступлении наблюдается катаральный или фибринозно- мембранозный стоматит, эзофагит, гастроэнтерит (некрозы эпителия, его отслойка, отек подслизистого слоя, кровоизлияния).

При ранней смерти отмечаются начальные явлении дистрофии паренхиматозных органов.

При поздней смерти в почках обнаруживаются явления некротического нефроза. Почки увеличены, дряблые, с расширенной светлой корой и мелкими кровоизлияниями. Но наиболее выраженные изменения обнаруживаются в печени. Наблюдается картина массивного некроза печени (острой желтой или красной атрофии). Печень сначала увеличена, позже уменьшена, дряблая, на разрезе желтый фон с красным крапом.

Хлорпроизводные углеводородов, имеющие наибольшее судебно-медицинское значение,- это хлороформ (СНСl3), дихлорэтан (СН2Сl-СН2Сl), четыреххлористый углерод (тетрахлорид углерода ССl4) и трихлорэтилен (трилен СН Сl= ССl2). Они используются как растворители. Вдыхание паров хлорпроизводных углеводородов иногда практикуется токсикоманами для достижения одурманивающего эффекта.

Трихлорэтилен вызывает токсический гепатит только при пероральном приеме, прочие же хлорпроизводные углеводородов повреждают печень при любом пути введения.

Трихлорэтилен и хлороформ быстро вызывают потерю сознания, в связи с чем их использовали в медицине для наркоза.

Хлороформ - продукт метаболизма четыреххлористого углерода, и его обнаружение в биологическом материале возможно при отравлениях как самим хлороформом, так и четыреххлористым углеродом.

От органов и полостей трупа при отравлении хлороформом, четыреххлористым углеродом или трихлорэтиленом ощущается запах хлороформа, при отравлении дихлорэтаном - специфический запах прелых или сушеных грибов.

Четыреххлористый углерод может вызывать галлюцинации. При отравлениях этим веществом поражение печени протекает особенно тяжело, с желтухой и геморрагическим диатезом. В дистальных канальцах почек выявляются кристаллы оксалатов, образование которых связывают с нарушением обмена аминокислот и их усиленным выделением почками.

При отравлениях четыреххлористым углеродом и дихлорэтаном возможно обнаружение в крови ацетона в связи с нарушением биохимической функции печени.

Гистологическая картина отравления хлорпроизводными углеводородов.

Выраженность дистрофических и некротических изменений зависит от времени жизни после отравления. При ранней смерти преобладают изменения нейронов (тигролиз, сморщивание, набухание, вакуолизация и распад), отмечается белковая дистрофия кардиомиоцитов, гепатоцитов и нефротелия. В печени, кроме того, обнаруживается мелкокапельная жировая дистрофия в центре долек.

При поздней смерти в печени на периферии долек выявляется крупнокапельная жировая дистрофия, а центролобулярно- прогрессирующие некрозы и кровоизлияния. В проксимальных канальцах почек- вакуольная дистрофия и некроз, в дистальных- бледно-розовые гомогенные массы. В миокарде- очаги цитолиза.

Отравления хлорорганическими ядохимикатами

Действие хлорорганических соединений на организм. Хлорорганические соединения- политропные паренхиматозные яды, вызывающие нарушения гемоциркуляции, дистрофические изменения и некроз в паренхиматозных органах. Они очень липофильны, легко всасываются через неповрежденную кожу. Выделяются главным образом с калом, а при лактации- также и с молоком.

Клиническая картина отравления хлорорганическими соединениями включает признаки острого гастрита (боль в эпигастрии, тошноту, рвоту) и токсической энцефалопатии (слабость, головокружение, головная боль, парестезии, тремор, судороги). При попадании этих веществ на кожу развивается дерматит, а при вдыхании возникают кашель и одышка. Характерно нарушение координации движений. Печень увеличивается. В моче обнаруживаются белок, цилиндры и эритроциты.

Непосредственные причины смерти при отравлениях хлорорганическими соединениями те же, что и при отравлениях хлорпроизводными углеводородов жирного ряда.

Патоморфологическая картина отравления хлорорганическими соединениями. Выявляются признаки быстро наступившей смерти по асфиксическому типу, иногда желтушное окрашивание кожи, при пероральном поступлении - катаральный гастроэнтероколит.

Хлорорганические соединения, имеющие наибольшее судебно-медицинское значение. Хлорорганические соединения- ДДТ (дихлордифенилтрихлорэтан), ДДД (дихлордифенилдихлорэтан), пертан (диэтилдифенилдихлорэтан), гексахлоран (гексахлорциклогексан), хлориндан, альдрин, гептахлор, хлортен и др.- применяются для борьбы с вредителями сельского хозяйства.

Гексахлоран - наиболее гепатотоксичный из ядохимикатов этой группы. ДДД меньше других поражает печень, зато вызывает жировую дистрофию канальцев почек.

Гистологическая картина отравления хлорорганическими соединениями. Во всех органах определяются явления нарушения гемоциркуляции в виде полнокровия, отека стромы, кровоизлияний, стазов в капиллярах, плазматического пропитывания стенок сосудов. При отравлении хлорорганическими соединениями в мозге выявляются набухание и хроматолиз нейронов. Наиболее сильно поражаются мозжечок и ядра продолговатого мозга, где имеются также выраженный кариолиз и кариоцитолиз. В легких имеются острая эмфизема, а при ингаляционном поступлении препарата- токсический отек легких, бронхит и пневмония. Характерной особенностью действия хлорорганических соединений следует считать развитие не только белковой, но и жировой дистрофии кардиомиоцитов. Наблюдается также их глыбчатый распад. Для пероральных отравлений характерен катаральный гастроэнтероколит, а для отравлений гексахлораном- геморрагический. В печени- дискомплексация, белковая и жировая дистрофия, центролобулярные некрозы. В почках- геморрагический гломерулонефрит, дистрофия и некроз нефротелия. В гипофизе, щитовидной железе и пучковой зоне коры надпочечников при остром отравлении хлорорганическими соединениями отмечаются повышенное кровенаполнение и другие признаки усиления функции.

Отравления фосфорорганическими соединениями

Действие фосфорорганических соединений на организм. Фосфорорганические соединения действуют на нервную систему и являются блокаторами холинэстеразы. Местнораздражающее действие у них не так значительно.

Клиническая картина отравления фосфорорганическими соединениями Фосфорорганические соединения сначала вызывают головную боль и угнетение нервной системы, которые сменяется нарушением координации движений, тремором, подергиваниями и, наконец, судорогами.

Характерен также холинергический синдром, включающий сужение зрачков и спазм аккомодации (ощущение тумана перед глазами), слюно- и слезотечение, обильное слизеотделение в бронхах и их спазм, потливость, спастические сокращения кишечника, снижение артериального давления, брадикардию.

При пероральном приеме наблюдаются тошнота и рвота, боли в животе, частый жидкий стул. Для ингаляционного отравления характерна одышка. При попадании яда на кожу первым признаком отравления становятся подергивания мышц в области проникновения.

Непосредственной причиной смерти при отравлениях фосфорорганическими соединениями Фосфорорганические соединения чаще всего вызывают смерть от остановки дыхания или от острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Патоморфологическая картина отравления фосфорорганическими соединениями. Большинство патоморфологических изменений при отравлении ФОС не являются специфичными для их действия. Выявляются признаки острого расстройства гемодинамики, характерные для асфиксии. Трупное окоченение выражено резко, как и при всех отравлениях судорожными ядами. Зрачки сужены. Возможно желтушное окрашивание кожи и склер. В дыхательных путях- обильная слизь. В месте первичного соприкосновения ФОС с тканями изменений не возникает или (при пероральных отравлениях) развивается катаральный гастроэнтероколит. При ингаляционных интоксикациях наблюдается катаральный бронхит и особенно сильный отек легких. Характерны участки спастического сокращения в кишечнике. Печень увеличена, дряблая, желтоватого цвета.

Тиофос имеет характерный запах прелого сена.

При биохимическом исследовании крови выявляется снижение активности сывороточной холинэстеразы.

Фосфорорганические соединения, имеющие наибольшее судебно-медицинское значение. Тиофос (паратион), метафос, меркаптофос, карбофос, хлорофос и др. применяются в сельском хозяйстве и в быту в качестве инсектицидов.

Гистологическая картина отравления фосфорорганическими соединениями. ФОС поражают преимущественно кору полушарий головного мозга, подкорковые ядра, спинной мозг и вегетативные ганглии. В этих отделах наиболее выражены хроматолиз, набухание, кариолиз и кариоцитолиз нейронов. В легких возможна картина катарально-десквамативного бронхита и пневмонии. В сердце белковая дистрофия мышечных волокон, иногда с их фрагментацией и с очагами глыбчатого распада. В печени наблюдается вакуольная и жировая дистрофия, осложняющаяся единичными внутридольковыми очаговыми некрозами. В почках - зернистая дистрофия эпителия извитых канальцев, реже вакуольная или жировая, иногда с очаговым некрозом клеток. Иногда развиваются некротический нефроз и гломерулонефрит.

Отравления ароматическими углеводородами

Действие ароматических углеводородов на организм. Ароматические углеводороды- бензол и его производные- благодаря своей высокой липофильности легко проникают через неповрежденную кожу и могут вызвать отравление. Ароматические углеводороды угнетают ЦНС и способствуют образованию метгемоглобина.

Ароматические углеводороды выделяются из организма легкими, а их метаболиты (в частности, главный метаболит бензола- фенол)- почками.

Клиническая картина отравления ароматическими углеводородами. При вдыхании паров ароматических углеводородов в высокой концентрации наблюдается мгновенная потеря сознания и быстрая смерть.

При действии на кожу (например, частом мытье рук) возможны зуд, гиперемия и отек кожи, везикулезная сыпь.

Опьянение бывает неглубоким и кратковременным. При любом пути введения быстро развиваются проявления токсической энцефалопатии: слабость, головокружение, головная боль, тошнота и рвота, подергивания мышц. Возможны острый психоз и судороги, чаще тонические. Далее развивается кома с угнетением рефлексов, коллапсом, цианозом и одышкой. Смерть наступает быстро, в течение 3-4х часов.

Непосредственной причиной смерти при отравлениях ароматическими углеводородами обычно становится паралич дыхательного центра или острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Патоморфологическая картина отравления ароматическими углеводородами включает признаки асфиксии, специфический запах от органов и полостей трупа и раздражение слизистых оболочек в месте контакта с этими веществами. При пероральном приеме обнаруживается картина катарального или даже некротического эзофагита и гастрита, при ингаляционном- катарального бронхита и токсического отека легких.

Ароматические углеводороды, имеющие наибольшее судебно-медицинское значение: бензол - С6Н6 -наиболее токсичный из ароматических углеводородов, толуол -С6Н5СН3 и ксилол С6Н5 (СН3)2 широко применяются в качестве растворителей, в т. ч. входят в состав лаков, красок и клеев. Поэтому нередко встречаются ингаляционные отравления этими веществами при окраске помещений и т. д. Возможны также их случайный пероральный прием или ингаляционное употребление токсикоманами с целью опьянения.

Гистологическая картина отравления ароматическими углеводородами. Помимо признаков асфиксии и раздражения слизистых оболочек в месте введения выявляются дистрофические и очаговые некротические изменения нейронов, кардиомиоцитов, нефротелия проксимальных канальцев и гепатоцитов. Преобладает белковая дистрофия, жировая инфильтрация наблюдается только в печени.

Отравления альдегидами и кетонами

Действие альдегидов и кетонов на организм. Формальдегид в малых концентрациях вызывает раздражение слизистых и аллергические реакции, в больших- коагуляцию белков с развитием некроза тканей в месте соприкосновения. По мере увеличения числа атомов углерода в молекулах альдегидов их раздражающее действие ослабевает, а угнетающее ЦНС- усиливается.

Формальдегид окисляется в печени с образованием сначала муравьиной кислоты, далее углекислого газа и воды. Некоторое количество выделяется с мочой.

Кетоны обладают слабым раздражающим действием, зато сильно угнетают ЦНС. Выделяются из организма с выдыхаемым воздухом, мочой и потом.

Клиническая картина отравлений альдегидами подобна картине отравления кислотами и щелочами: резкая боль во рту, в пищеводе и желудке, тошнота, кровавая рвота, снижение артериального давления, одышка, олигурия. Кетоны вызывают явления острого эзофагогастрита, коллапс и потерю сознания с угнетением рефлексов.

Непосредственной причиной смерти при отравлениях альдегидами и кетонами являются острая сердечно-сосудистая недостаточность и паралич дыхательного центра. Альдегиды могут вызвать также болевой шок, разлитой перитонит вследствие перфорации желудка и асфиксию вследствие отека гортани.

Патоморфологическая картина отравлений альдегидами. При отравлении формалином выявляются признаки коагуляционного некроза слизистых оболочек верхних отделов пищеварительного тракта и асфиксии или шока. Струп имеет серый цвет. Во время вскрытия ощущается запах формалина.

При отравлении ацетоном имеются признаки асфиксии и специфический запах. Слизистая желудка отечна, гиперемирована, иногда с эрозиями и кровоизлияниями.

Альдегиды, имеющие наибольшее судебно-медицинское значение. Формальдегид (СН2О) применяется в производстве пластмасс, кожевенной промышленности и для изготовления анатомических и гистологических препаратов в виде 40% водного раствора- формалина. Несмотря на резкий запах, встречаются случаи ошибочного употребления вместо алкогольных напитков, а также с целью суицида. При отравлении формалином от органов и полостей трупа исходит характерный запах. В отличие от кислот и щелочей, эритроциты не разрушаются, а фиксируются, и гематин не образуется.

Из кетонов наиболее распространен ацетон (СН3-СО-СН3), широко применяемый как растворитель. Его нередко используют токсикоманы. Кроме того, он входит в состав политуры, которую иногда используют как суррогат алкоголя.

Гистологическая картина отравлений альдегидами. При быстрой смерти от отравления формалином слизистая желудка выглядит необычно нормальной вследствие прижизненной фиксации. В затянувшихся случаях выявляются ее некроз и отторжение с развитием язвенного процесса с присоединением реактивного воспаления. Отмечаются также дистрофические и некротические изменения нейронов, гепатоцитов и нефротелия.

При отравлении ацетоном выявляются признаки асфиксии и острого повреждения нейронов, а начиная со вторых суток- дискомплексация и жировая дистрофия гепатоцитов, зернистая и жировая дистрофия нефротелия канальцев почек.

Отравления одноатомными спиртами

Спирты - это производные углеводородов, образованные путем замещения атомов водорода гидроксильными группами. Одноатомные спирты- содержащие одну гидроксильную группу, многоатомные- содержащие две и более гидроксильных группы. Они широко используются как растворители.

Действие одноатомных спиртов на организм. Этиловый спирт является естественным участником обмена веществ в организме человека. Эндогенный этанол образуется в результате катализируемого алкогольдегидрогеназой (АДГ) восстановления эндогенного ацетальдегида. Он представляет собой биологически инертное соединение, и, постоянно присутствуя в организме в минимальных количествах, является депонируемой и транспортной формой ацетальдегида, играя важную роль в поддержании метаболического гомеостаза. В центральной нервной системе физиологических концентрациях он участвует в поддержании состояния психоэмоционального комфорта.

В литературе имеются данные, согласно которым эндогенные опиаты образуются из ацетальдегида, поэтому прием алкоголя резко повышает концентрацию морфиноподобных соединений в мозге. Кроме того, этанол сам связывается с опиоидными рецепторами, а также влияет на синтез опиоидных пептидов и модулирует их эффекты. Существование общих физиологических механизмов воздействия этилового спирта и морфиноподобных соединений на нервную систему приводит к тому, что состояние дефицита эндогенных опиоидов способствует формированию влечения как к алкоголю, так и к наркотикам опийного ряда.

Алкоголь угнетающе действует на нервную систему, подавляя прежде всего кортикальное ингибирование функции подкорковых структур головного мозга. При повышении концентрации алкоголя в крови это вещество действует также на другие отделы ЦНС и может нарушить фатальным образом, деятельность сосудодвигательного и дыхательного центров в стволе головного мозга.

Лишь от 5 до 8% алкоголя выделяется почками, потовыми железами и через дыхание в неизмененном виде.

В организме человека окисление этанола происходит, в основном, в печени с участием алкоголь- и альдегиддегидрогеназы, синтетазы этилового эфира жирной кислоты, каталаз и так называемых микросомальных ферментов (цитохром Р450-зависимая микросомальная этанолокисляющая монооксигеназная система). В то же время, данные энзимы обнаружены практически во всех органах, что свидетельствует об их участии в метаболизме этанола. Растворимость спиртов в липидах, содержащихся в большом количестве в клетках и тканях головного мозга, объясняет высокую чувствительность последних к этанолу. Увеличение активности АДГ в лимбической коре мозга трактуется как нейрохимический компонент возникшего влечения и развившейся толерантности к этанолу при хронической алкоголизации.

Экзогенный этанол, поступивший в организм человека, метаболизируется в две стадии. На первой стадии АДГ катализирует обратимое превращение алкоголей в соответствующие альдегиды и кетоны: алкоголь + НАД = альдегид (кетон) + НАДН+Н+. Восстановление альдегидов и кетонов при физиологических значениях рН протекает в десятки раз быстрее, чем окисление алкоголей. Окисление этанола протекает с помощью АДГ, и представляет собой основной путь метаболизма алкоголя в организме. Микросомальный и каталазный пути окисления являются минорными, приобретающими значение в условиях угнетения основного пути метаболизма, например при хронической алкоголизации. До 90% этанола окисляется АДГ (цинк-содержащий НАД-зависимый фермент), локализующейся в цитоплазме гепатоцитов, хотя наличие этого фермента установлено практически во всех органах и тканях. Считают, что при непосредственном участии АДГ происходит усиление липогенеза и угнетение окисления липидов. АДГ печени обладает генетическим полиморфизмом, лежащим в основе различной индивидуальной чувствительности к этанолу.

Ацетальдегид- основной метаболит этанола. При участии альдегиддегидрогеназы (АльДГ) ацетальдегид окисляется в ацетат. Ацетальдегид, образовавшийся из этанола, конкурирует с биогенными аминами и их альдегидами за реагирование с АльДГ. АльДГ обнаружена во многих органах, в том числе в головном мозге, где будучи распределена в так называемых барьерных структурах - цитоплазме эндотелия капилляров и литоральных глиальных клеток, - она представляют собой гематоэнцефалический барьер для ацетальдегида. Окисление ацетальдегида происходит в основном в митохондриях.

При поступлении больших доз этанола в организм реокисление НАДH до НАД+ становиться лимитирующим фактором, определяющим дальнейшую токсикодинамику. Это связано с тем, что в процессе ферментативного превращения АДГ и АльДГ используют кофактор НАД+, который по мере окисления этанола и ацетальдегида расходуется. Поэтому соотношение НАД+/НАДH является главным фактором, лимитирующим индивидуальную переносимость этанола.

Ферменты цитохром Р-450-зависимой микросомальной монооксигеназной системы, представляющие собой гемопротеины, обнаружены в гладком эндоплазматическом ретикулуме клеток, в том числе в нейронах. Они окисляют этанол в ходе его взаимодействия с НАДФН. При хронической алкоголизации активность микросомальной монооксигеназной системы повышается.

Каталаза - маркерный фермент пероксисом клеток, является геминовым энзимом, препятствующим накоплению в тканях пероксида водорода. Наибольшая активность каталазы наблюдается в печени и эритроцитах. Окисление этанола осуществляется только при наличии значительного количества каталазы в пероксисомах. Считается, что повышение активности каталазы при острой однократной алкоголизации происходит за счет выброса кортикостероидов в кровоток. Интенсивность окисления зависит от активности каталазы, содержащегося в тканях, концентрации этанола и от наличия необходимого для реакции субстрата - перекиси водорода.

В головном мозге показано существование неокислительного метаболизма этанола с образованием этиловых эфиров жирных кислот. Эта реакция катализируется синтетазой этилового эфира жирной кислоты, ферментом, локализующимся главным образом в сером веществе головного мозга. Данный путь окисления, возможно, связан с нейротоксичностью этанола. Повышение уровня данного фермента наблюдается у алкоголиков.

Во второй стадии метаболизируется ацетальдегид: при участии АльДГ системы из ацетальдегида вырабатывается ацетат. В естественных условиях эндогенные альдегиды образуются в организме в результате окислительного дезаминирования биогенных аминов, которые затем восстанавливаются в спирты (октопамин, норадреналин) или окисляются АльДГ до соответствующих кислот (тирамин, дофамин, 3-метокситирамин, триптамин, серотонин). Поступление ацетальдегида из крови в ткани и клетки регулируется барьерными структурами. В качестве метаболического барьера для альдегидов выступают АльДГ. Они катализируют необратимую реакцию: R-O+НАД++H2O= R-COOH+HAДH+H+, которая протекает последовательно: сначала связывается НАД+, затем альдегид. АльДГ угнетаются высокими концентрациями субстратов. Окисляя альдегиды, АльДГ играют важную роль, предотвращая их токсическое действие.

Денатурированный спирт представляет собой этиловый спирт с примесью метилового спирта и других токсичных веществ. Для предотвращения его использования в качестве спиртного напитка в него добавляют пиридин, имеющий резкий неприятный запах. Клиника отравления денатурированным спиртом и морфологические изменения при нем те же, что и при отравлении этанолом.

Прочие одноатомные спирты также наиболее сильно действуют на ЦНС, угнетая ее функцию. Имеется также некоторое местнораздражающее и деструктивное действие. Пары спиртов раздражают конъюнктивы и верхние дыхательные пути, но ингаляционных отравлений не вызывают.

В организме все спирты окисляются с образованием сначала альдегидов, затем органических кислот. Спирты и их метаболиты выделяются с выдыхаемым воздухом, мочой и калом.

Клиническая картина отравления одноатомными спиртами. Одноатомные спирты вызывают возбуждение и эйфорию, однако выраженным опьяняющим действием обладает только этанол.

После приема этилового спирта сначала возникает возбуждение ЦНС, потом ее угнетение с нарушением координации движений и речи. При высокой дозе развиваются тошнота, рвота, помрачение сознания, снижается артериальное давление, возможна кома.

Прочие спирты вызывают недолгое и неглубокое опьянение, после которого быстро возникают сонливость и адинамия. При достаточной дозе развивается кома.

Непосредственной причиной смерти при отравлениях одноатомными спиртами служит асфиксия вследствие паралича дыхательного центра, острая сердечно-сосудистая недостаточность, нарушения сердечного ритма, острая почечная недостаточность, бронхопневмония.

Непосредственной причиной смерти при отравлениях этиловым спиртом чаще всего становится паралич дыхательного центра.Другой возможностью является аспирация рвотных масс.

Другие варианты причин смерти при острой алкогольной интоксикации включают остановку патологически измененного сердца, блокаду его проводящей системы в случае токсического повреждения, отека и кровоизлияний в проводящей системе, острый панкреатит, печеночную недостаточность вследствие острого алкогольного гепатита (особенно на фоне патологических изменений печени) и почечную недостаточность в результате миоглобинурийного нефроза при синдроме позиционного сдавления.

Спиртные напитки несовместимы с рядом лекарственных средств, и их совместный прием может привести к смерти.

Кроме того, частыми последствиями опьянения становятся несчастные случаи всех видов (дорожно-транспортные происшествия, падения с тяжелыми травмами, особенно головы, утопление при падении в воду). Если человек, находящийся в состоянии опьянения, курит в постели, это может привести к пожару и к смерти от ожогов или отравления угарным газом.

Одноатомные спирты, имеющие наибольшее судебно-медицинское значение. Среди всех видов острых отравлений в судебно-медицинской экспертной практике подавляющее большинство составляют случаи острого отравления этиловым спиртом.

Метиловый (древесный СН3ОН), пропиловые (С3Н7ОН) и бутиловые (С4Н9ОН) спирты не отличаются по внешнему виду, запаху и вкусу от этанола. Поэтому их часто употребляют с целью опьянения, в том числе по ошибке или в случаях фальсификации алкогольных напитков. Метанол в относительно больших количествах сожержится в гидролизном и сульфитном спирте и в денатурате. Амиловые спирты (С5Н11ОН) составляют главную часть сивушного масла, поэтому отравления ими чаще всего наблюдаются при употреблении плохо очищенного самогона, денатурата. политуры.

Опьянение после употребления метилового спирта может отсутствовать. Иногда оно проявляется только головокружением и пошатыванием при ходьбе, после чего пострадавший засыпает. Для отравления метиловым спиртом характерен скрытый период- от нескольких часов до 4-х дней, в течение которых пострадавший чувствует себя удовлетворительно. Это связано с медленным окислением метилового спирта и токсическим действием его метаболитов- формальдегида, муравьиной кислоты, глюкуроновой и молочной кислот. Их накопление в организме вызывает тяжелый ацидоз. Метиловый спирт и его метаболиты действуют на гемоглобин крови и клеточные ферменты, блокируя окислительные процессы и вызывая тканевую гипоксию, которая и ведет к повреждению сетчатки и зрительного нерва.

Затем развивается ацидоз: боль в эпигастрии, тошнота, рвота, слабость, головокружение и головная боль. При тяжелом отравлении присоединяются одышка (характерно дыхание типа Куссмауля), цианоз, боли в области сердца, тахикардия, аритмия и снижение артериального давления. Реакция мочи резко кислая. При высокой дозе возникают клонические судороги, кома и смерть.

Следующая стадия- стадия поражения ЦНС- наблюдается при среднетяжелом и тяжелом отравлении. Для нее наиболее характерно нарушение зрения вплоть до полной необратимой его потери. В случае тяжелого отравления развивается также токсическая энцефалопатия.

Бутиловые и амиловые спирты вызывают сходные симптомы- нарастающие тошноту, рвоту, слабость, головную боль и одышку, однако длительный скрытый период для них не характерен. При тяжелом отравлении бутиловыми спиртами развиваются олигурия, альбуминурия и азотемия, зрение снижается вплоть до полной слепоты. Амиловый спирт более токсичен и чаще всего вызывает смерть в течение первых 6 часов после его употребления. Для отравлений бутиловыми спиртами характерен сладковатый запах от органов и полостей трупа, для отравления амиловыми- запах сивушного масла.

При окислении изопропилового спирта образуется ацетон, о чем необходимо помнить при дифференциальной диагностике.

Патоморфологическая картина отравления одноатомными спиртами включает признаки быстро наступившей смерти в виде гемодинамических расстройств.

Посмертная диагностика острых отравлений этиловым спиртом основана на оценке его содержания в крови и других жидкостях, тканях или выделениях трупа в сочетании с патоморфологическими (патогистологическими) изменениями внутренних органов. Концентрация алкоголя в крови и моче выражается в промиллях, что означает граммы на 1 литр.

Однако, из-за различной чувствительности к этанолу, уровень алкоголемии не может точно отражать степень его токсического влияния, а патогистологическая картина не является строго специфичной. Поэтому, несмотря на высокую встречаемость, диагностика острых интоксикаций этанолом затруднительна.

Если смерть наступает в стадию резорбции, или всасывания, алкоголя (в зависимости от степени наполнения желудка и принятого количества спиртного эта стадия длится от одного до двух часов), то концентрация алкоголя в крови выше, чем в моче. В стадию равновесия (когда в единицу времени в организм поступает столько же алкоголя, сколько выделяется и метаболизируется) концентрации алкоголя в крови и в моче равны. Если же смерть наступает на стадии элиминации, или выделения (длительность ее зависит от количества выпитого алкоголя), то, напротив, концентрация алкоголя в моче выше, чем в крови.

Суждение эксперта об остром отравлении этанолом как причине смерти при его концентрации в крови от 3,0 до 5,0 %о можно считать обоснованным (с учётом гистологических, судебно-химических и биохимических исследований) лишь при отсутствии повреждений, заболеваний или иных интоксикаций, способных явиться самостоятельной причиной смерти, поскольку такие и даже более высокие концентрации этанола могут сопутствовать наступлению смерти от различных других причин.

Следует помнить, что известны случаи выживания людей (главным образом, хронических алкоголиков) даже при концентрации алкоголя свыше 15‰.

Макроскопически при остром отравлении этанолом обнаруживаются признаки быстро наступившей смерти по типу асфиксии, запах алкоголя от органов и полостей трупа и признаки хронической алкогольной интоксикации, включающие фиброз мягких мозговых оболочек, расширение камер сердца, массивные отложения жира под эпикардом, диффузный кардиосклероз, уплотнение и липоматоз поджелудочной железы, гепатомегалию, макроскопически определяемую жировую дистрофию печени, иногда сформированный цирроз с признаками портальной гипертензии и спленомегалией.

При отравлении метиловым спиртом в связи с нарушением тканевого дыхания иногда отмечаются синюшно-розовая окраска лица и шеи, розовато-красный цвет трупных пятен (но темнее, чем при отравлении окисью углерода). В других случаях вследствие образования метгемоглобина трупные пятна могут иметь сероватый оттенок, а мышцы- коричневатый.

Признаки раздражения слизистых оболочек верхних отделов желудочно-кишечного тракта при отравлении метиловым и пропиловыми спиртами отсутствуют, при отравлении бутиловыми- сводятся к повышенному количеству слизи в желудке. Амиловые спирты вызывают набухание и гиперемию слизистой желудка, иногда некрозы эпителия.

При отравлении метиловым и бутиловыми спиртами определяются гиперемия сосков зрительных нервов, нечеткость их границ, далее развитие атрофии зрительных нервов.

Гистологическая картина отравления спиртами. При микроскопическом исследовании выявляются признаки хронической алкогольной интоксикации, на фоне которой развивается обыкновенно картина острого отравления, включая гемосидероз легких, картину алкогольной кардиомиопатии (липофусциноз и неравномерную гипертрофию кардиомиоцитов, выраженный липоматоз стромы миокарда, диффузный кардиосклероз), выраженный липоматоз и диффузный комбинированный фиброз стромы поджелудочной железы. Во многих случаях может быть выявлен хронический панкреатит, в патогенезе которого важную роль играет злоупотребление алкоголем. В печени могут определяться диффузная крупнокапельная жировая дистрофия, картина острого алкогольного гепатита и цирротическая перестройка.

У алкоголиков с большим стажем поражается также мозг, вплоть до развития энцефалопатии Вернике, развитие которой связано с острым алкогольным эксцессом и обусловлено дефицитом витамина В1. Это состояние проявляется множественными мелкими очагами некроза и кровоизлияниями в перивентрикулярные ткани головного мозга. Для алкоголиков типичны также алкогольная полинейропатия и контрактура Дюпюитрена.

Гистологическая картина отравления одноатомными спиртами не представляет ничего специфичного. Она включает в себя проявления гемодинамических расстройств, дистрофические и некротические изменения нейронов, кардиомиоцитов, эпителия почечных канальцев и клеток печени, а при отравлении амиловыми спиртами- картину катарального или эрозивного гастрита. Некротический нефроз встречается при отравлении метиловым, бутиловыми и амиловыми спиртами. Метиловый спирт вызывает также распад миелиновых волокон в ткани головного мозга и острый токсический миокардит.

Учитывая большой количество относительно специфических морфологических изменений при хронической алкоголизации, целесообразно выделить т.н. алкогольную болезнь, основными маркерами которой являются следующие признаки

• Алкогольная энцефалопатия с фиброзом мягких мозговых оболочек, атрофией коры и демиелинизирующими изменениями;
• Хронический бронхит;
• Алкогольная кардиомиопатия, проявляющаяся неравномерной гипертрофией и липофусцинозом кардиомиоцитов, некоронарогенным фиброзом и липоматозом стромы миокарда;
• Атрофические процессы в органах пищеварения;
• Алкогольный жировой гепатоз и алкогольный гепатит с фиброзом центральных вен, примесью к воспалительному инфильтрату нейтрофилов, тельцами алкогольного гиалина;
• Токсический индуративный панкреатит;
• Атрофия гонад;
• Полиэндокринопатия.

Отравления двухатомными спиртами (гликолями)

Действие двухатомных спиртов на организм. Двухатомные спирты сначала угнетают ЦНС, затем, накапливаясь в клетках, вызывают их вакуольную дистрофию.

Двухатомные спирты выделяются легкими и почками. Их метаболиты также выделяются с мочой.

Клиническая картина отравления двухатомными спиртами. Двухатомные спирты вызывают опьянение, но неглубокое и недолгое. Клинические проявления отравления включают симптомы легкого острого гастрита (боль в эпигастрии, тошноту, рвоту) и токсической энцефалопатии (слабость, головокружение, головная боль, в тяжелых случаях- кома). При среднетяжелых и тяжелых отравлениях развивается падение артериального давления.

Двухатомные спирты вызывают также олигурию, альбуминурию и азотемию, тяжесть которых зависит от принятой дозы и чувствительности организма.

Непосредственной причиной смерти при отравлениях двухатомными спиртами может стать служит паралич дыхательного центра, острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая почечная или недостаточность, бронхопневмония, некроз коры надпочечников.

Патоморфологическая картина отравления двухатомными спиртами Отравления двухатомными спиртами при смерти в первые два-три дня характеризуются признаками быстро наступившей смерти по типу асфиксии, катаральным гастритом (слизистая желудка набухшая, полнокровная, покрыта слизью) и некоторым увеличением почек. При более поздней смерти выявляются увеличение печени и выраженные изменения почек. Почки значительно увеличены, обнаруживаются множественные кровоизлияния под капсулу и двусторонние очаги некроза в корковом веществе. В случаях смерти от уремии выявляются также ее морфологические признаки (фибринозно-язвенный колит и др.).

Двухатомные спирты, имеющие наибольшее судебно-медицинское значение. Наиболее распространен и наиболее токсичен этиленгликоль (СН2ОН -СН2ОН). Он используется как основа антифризов (незамерзающих жидкостей для охлаждения двигателей машин) и некоторых тормозных жидкостей. Его нередко принимают внутрь по неосторожности или в качестве суррогата алкоголя. При окислении в организме этиленгликоль образует щавелевую кислоту, которая взаимодействует с ионами кальция с образованием нерастворимого осадка. Поэтому этиленгликоль вызывает гипокальциемию и образование кристаллов оксалата кальция.

Диэтиленгликоль, пропиленгликоль и другие многоатомные спирты применяются так же, как и этиленгликоль, часто в смеси с ним, поэтому отравления многоатомными спиртами трудно отдифференцировать друг от друга.

Гистологическая картина отравления двухатомными спиртами. Двухатомные спирты вызывают резкую гидропическую дистрофию гепатоцитов в центре долек и эпителия почечных канальцев, переходящую в некроз. В просветах почечных канальцев и в сосудах (особенно мозга и его оболочек) обнаруживаются кристаллы оксалата кальция (Цветной рис.61 и 62). В миокарде - картина белковой дистрофии.

Отравления барбитуратами

Действие барбитуратов на организм. Главным механизмом действия барбитуратов считают влияние на функцию серотонинергических нейронов, приводящее к угнетению нервной деятельности. Кроме того, они усиливают синтез гамма-аминомасляной кислоты- тормозного медиатора.

Клиническая картина отравления барбитуратами представляет собой глубокий сон, переходящий в кому с хрипящим дыханием, снижением температуры тела и артериального давления и угнетением рефлексов.

Смерть при отравлениях барбитуратами наступает от остановки дыхания.

Патоморфологическая картина отравления барбитуратами. На вскрытии ничего специфичного не обнаруживается. Выявляются признаки быстро наступившей смерти по асфиксическому типу в виде острых циркуляторных расстройств в органах. Иногда в содержимом желудка имеются остатки таблеток.

Барбитураты, имеющие наибольшее судебно-медицинское значение. Барбитураты одно время были наиболее распространенными снотворными, однако, в связи с их частым использованием для самоубийств и в связи с возможностью развития зависимости их использование было ограничено. Кроме того, была введена жесткая система контроля выдачи рецептов, что также способствовало сокращению употребления барбитуратов. В настоящее время фенобарбитал и другие продолжительно действующие производные барбитуровой кислоты применяются в основном как противосудорожные средства. В качестве снотворного продолжает использоваться только препарат короткого действия циклобарбитал, который вместе с диазепамом входит в состав таблеток Реладорм. Продолжают встречаться отравления барбитуратами в результате несчастных случаев и с целью самоубийства. Кроме того, получила распространение барбитуровая токсикомания, для которой характерно быстрое развитие привыкания и потребность в повторных повышениях дозы. Передозировка барбитуратов и их сочетание с алкоголем и наркотиками группы морфина нередко приводят к смерти.

Гистологическая картина отравления барбитуратами включает белковую и жировую дистрофия печени, нефротелия и почек, дистрофия нейронов, картина острой смерти.

Отравления другими психоактивными веществами

В судебно-медицинской пракике нередки отравления бензодиазепинами, нейролептиками и антидепрессантами. Диагностика основывается на выявлении признаков быстро наступившей смерти, данных судебно-химического исследования и анализа обстоятельств дела. Ингибиторы моноаминоксидазы могут вызывать гипертермию, подъем артериального давления и сердечные аритмии вплоть до фибрилляции. Нейролептики резко снижают артериальное давление, угнетают дыхательный центр и поражают печень, приводя к развитию токсического гепатита. Смерть при отравлении бензодиазепинами наступает от паралича дыхательного центра.

Отравления алкалоидами

Алкалоиды- гетероциклические азотсодержащие органические основания, содержащиеся в грибах и растениях. Все они биологически активны, многие широко применяются в медицине (хинин, кофеин, папаверин).

Действие алкалоидов на организм и клиническая картина отравлений отличаются крайним разнообразием. Можно выделить стимуляторы нервной системы, в больших дозах вызывающие судороги (стрихнин, цикутотоксин), нервно-паралитические яды (кониин, тубокурарин), психоактивные вещества (морфин, кокаин, эфедрин), холиномиметики (мускарин, никотин), холинолитики (атропин, мускаридин), кардиотропные (аконитин, вератрин, сердечные гликозиды).

Смерть при отравлениях алкалоидами чаще всего наступает от асфиксии.

Патоморфологическая картина отравления алкалоидами. На вскрытии ничего специфичного не обнаруживается. Выявляются признаки быстро наступившей смерти по асфиксическому типу в виде острых циркуляторных расстройств в органах. Иногда в содержимом желудка имеются кристаллы стрихнина, остатки непереваренного корня цикуты или частей болиголова пятнистого.

При отравлениях судорожными ядами трупное окоченение выражено более резко. Из-за сильных сокращений мышцы могут отрываться от связок.

Алкалоиды, имеющие наибольшее судебно-медицинское значение. Наибольшее судебно-медицинское значение имеют алкалоиды, обладающие наркотическим действием, в связи с чем целесообразно рассмотреть их отдельно. Кроме того, встречаются отравления лекарственными препаратами, растениями и ядохимикатами, содержащими алкалоиды.

Атропин вызывает отравления у детей, употребляющих ягоды красавки или асленов, семена белены. Клиника отравления включает сухость во рту с нарушением глотания, покраснение лица, гипертермию, тахикардию, мидриаз, паралич аккомодации, светобоязнь, психомоторное возбуждение с бредом и галлюцинациями. Смерть наступает от остановки сердца или дыхания.

Стрихнин, алкалоид семян чилибухи, является антагонистом тормозного медиатора глицина и повышает рефлекторную возбудимость спинного мозга. При отравлении сначала возникают затруднение движений, дыхания и глотания, чувство стягивания в мышцах, дрожь и страх. Затем появляются приступы тонических судорог с преобладанием разгибания и нарушением дыхания, но с сохранением сознания. Приступы провоцируются любым внешним раздражением- ярким светом, звуком, прикосновением.

Цикутотоксин содержится в растении болиголов водяной (Cicuta virosa), которое растет в сырых заболоченных местах и по берегам водоемов. Это растение, особенно корень, внешне похоже на сельдерей и употребляется в пищу по ошибке. Корень имеет сладковатый вкус, но на разрезе в нем видны ячеистые пустоты, которых не бывает в сельдерее. При отравлении возникают головокружение, тошнота и рвота, чувство холода во всем теле, снижение кожной чувствительности, затем развиваются клонические судороги с выделением пены изо рта, коллапс и кома.

Растение пятнистый болиголов (Conium maculatum) также употребляется в пищу по ошибке, поскольку имеет листья как у петрушки и корень как у хрена. Оно содержит алкалоид кониин, обладающий никотиноподобным действием и вызывающий сперва головокружение, жажду, боли в эпигастрии и слюнотечение, затем одышку, косоглазие и паралич с потерей чувствительности, распространяющийся от нижних конечностей кверху. Сознание может сохраняться до самой смерти.

Аконитин- самый сильный из растительных ядов- содержится в растениях семейства лютиковых (Aconitum soongaricum и сходные виды) и вызывает стойкую деполяризацию мембран мышечных и нервных клеток, нарушая их проницаемость для ионов натрия. Акониты обычно употребляются в виде настоек как средство народной медицины. При отравлении возникают покалывание, царапание или жжение во рту, глотке, пищеводе и желудке, слюнотечение, тошнота и рвота. Следом возникают кожный зуд и другие парестезии, затем- боли по ходу нервных стволов и мышечные подергивания, сменяющиеся потерей чувствительности кожи. Некоторые виды аконитов после кратковременного психомоторного возбуждения вызывают восходящий паралич. Артериальное давление снижается, дыхание и сердцебиение становятся аритмичными. На ЭКГ могут определяться групповые желудочковые экстрасистолы, переходящие в желудочковую тахикардию, трепетание желудочков и фибрилляцию. Сознание сохраняется до последних минут. Смерть может наступить от паралича дыхательного центра, остановки сердца или от нарушений его ритма.

Никотин и анабазин применяются в сельском хозяйстве как ядохимикаты. Эти вещества являются н-холиномиметиками и вызывают рвоту, коллапс, судороги и остановку дыхания.

Гистологическая картина отравления алкалоидами включает нарушения гемоциркуляции, повреждение нейронов и белковую дистрофию паренхиматозных органов.

Отравления наркотиками

Действие наркотиков на организм. Наркотики влияют на психические функции благодаря взаимодействию со специфическими рецепторами, которые в норме возбуждаются и ингибируются нейромедиаторами. Эффекты психоактивных веществ могут быть связаны также с их действием на синтез, высвобождение, обратный захват и метаболизм нейротрансмиттеров. В частности, наиболее важные результаты употребления наркотиков- эйфория в результате их применения и влечение к наркотическому опьянению, - вызываются возбуждением структур головного мозга, которые являются центрами положительных эмоций и определяют формирование мотивационных систем у большинства людей. Поэтому при действии наркотиков создается функциональная система поведения, направленная на повторение эйфоризующего эффекта.

Употребление психоактивных веществ приводит к развитию зависимости- необходимости повторных приемов психоактивного вещества для обеспечения хорошего самочувствия или во избежание плохого. Принято различать психическую зависимость - непреодолимое влечение к применяемому веществу (неспособность изменять количество и частоту их употребления), - и физическую, включающую в себя толерантность, (необходимость увеличивать дозу и частоту приема для достижения прежнего эффекта) и возникновение синдрома отмены при прекращении употребления вещества.

Главным нейроморфологическим субстратом эмоций человека и высших животных является лимбическая система головного мозга. Считают, что поступление нервных импульсов в гипоталамус вызывает формирование определенного эмоционального состояния, благодаря взаимодействию гипоталамуса и поясной извилины возникает его осознание, а посредством эфферентных связей поясной извилины реализуются вегетативные и двигательные проявления эмоций. В функционировании лимбической системы принимают участие многие нейромедиаторы и нейромодуляторы, важнейшими из которых являются:

• Опиоиды. Главными эндогенными лигандами этих рецепторов являются опиоидные пептиды- энкефалины и эндорфины. Однако недавно было доказано наличие в мозге и ликворе млекопитающих морфиноподобных веществ непептидной структуры, включая морфин. Через опиоидные рецепторы действуют алкалоиды снотворного мака (морфин, кодеин) и их производные (героин). Подобно алкоголю, они угнетают центральную нервную систему, особенно кору, но вызывают возбуждение подкорковых структур.
• Биогенные амины - норадреналин, дофамин, серотонин. Усиление эффекта норадреналина и дофамина (в частности, за счет стимуляции их высвобождения из пресинаптических окончаний или путем торможения их обратного захвата) является основным механизмом действия большинства психостимуляторов. Однако при длительном употреблении наркотиков возможности синтеза этого медиатора и его предшественника дофамина истощаются. Амфетамины являются ингибиторами обратного захвата и инактивации норадреналина, влияя в основном на норадренергическую систему, тогда как кокаин является агонистом дофаминовых рецепторов. Мишенью для большинства галлюциногенов (каннабиноиды, производные индола типа ЛСД и псилоцибина, метоксипроизводные амфетамина, включая мескалин) является преимущественно серотонинергическая система, которая модулирует функцию норадренергической.
• Аминокислоты: глутаминовая и аспарагиновая кислоты, а также главные медиаторы торможения- ГАМК (гамма-аминомасляная кислота) и глицин. На ГАМК-ергическую систему наиболее сильно влияют бензодиазепины, которые посредством возбуждения специфических "бензодиазепиновых" рецепторов усиливают высвобождение ГАМК из пресинаптических окончаний. Другие препараты, действующие на эту систему (агонисты рецепторов ГАМК и ингибиторы инактивирующих ее ферментов), не вызывают ни эйфории, ни зависимости, и не становятся объектом злоупотребления. Через глутаминергические рецепторы опосредуется влияние некоторых галлюциногенов- фенциклидина и кетамина.

Перечисленные нейромедиаторы образуются и выполняют свою функцию не только в мозге. Рецепторы к ним (в том числе к опиоидам) имеются в большинстве органов и тканей. Поэтому влияние наркотиков на организм не ограничивается изменениями психики, но приводит также к нарушению регуляции сосудистого тонуса, иммунной защиты и т. д.

Механизмы развития соматической патологии у наркоманов:

• Непосредственное действие наркотиков на ткани и органы
• Нарушение нервной регуляции вегетативных функций и эндокринной секреции, вызываемое как непосредственным токсическим действием наркотиков на нервную ткань, так и эмоциональными стрессами
• Токсическое действие на органы и ткани примесей к наркотикам и веществ, прменяемых для фальсификации наркотиков
• Инфекционные процессы, связанные с введением бактерий, вирусов и грибов в организм посредством нестерильных шприцов, а также с иммунодефицитом, на фоне которого даже слабопатогенные представители микрофлоры становятся способными вызывать серьезные заболевания
• Особенности образа жизни наркоманов, включающие нарушение естественных биоритмов, стрессы (в частности, при абстиненции или вследствие социального неблагополучия), психические расстройства, беспорядочные сексуальные контакты (ведущие к распространению инфекций, передающихся половым путем), нередкое сочетание наркотической интоксикации с алкогольной, подверженность травмам, гигиеническое неблагополучие (способствующее чесотке и педикулезу), нарушение питания и др.

Ввиду социальной дезадаптации и психических расстройств наркоманы предрасположены к различного рода несчастным случаям и самоубийствам, а также часто становятся жертвами убийств. Последнее особенно актуально в случае применения галлюциногенных препаратов. Необходимость добывать деньги на наркотики может толкать их на воровство и проституцию. Поэтому заключения экспертов в таких случаях могут иметь значение не только при расследовании уголовных дел, связанных с незаконным производством, хранением и сбытом наркотиков, но и при выяснении обстоятельств других преступлений.

Клиническая картина отравления наркотиками имеет некоторые различия в зависимости от вида наркотика.

Прием морфина, героина и других опиатов вызывает сочетание эйфории с успокоением и расслаблением. Для передозировки характерны сужение зрачков, тошнота и рвота, запор, затруднение мочеиспускания, низкое кровяное давление, потливость, сонливость и постепенная утрата сознания с переходом в кому. Возникает цианоз, дыхание становится поверхностным, неправильным и все более замедляется.

Впасть в коллапс и умереть может и новичок при проведении своей первой инъекции, что происходит, возможно, ввиду индивидуальной гиперчувствительности к наркотику. Смерть может наступить так стремительно, что игла и шприц могут оставаться в вене трупа.

Синдром отмены опиатов может проявляться тревогой, зевотой, потливостью, слезоточивостью, дрожью, бессонницей. Возможны также диарея, тахикардия и артериальная гипертензия.

Психостимуляторы- кокаин, амфетамины, эфедрон, - также вызывают эйфорию, но в сочетании с психомоторным возбуждением. Зрачки расширяются, повышается температура тела и артериальное давление, учащаются сердцебиение и дыхание. Артериальная гипертензия способна осложниться кровоизлиянием в мозг или сердечной аритмией. Передозировка проявляется головокружением, потливостью и помрачением сознания, после чего развивается кома с нарушением дыхания.

Синдром отмены психостимуляторов включает резкую слабость, адинамию, замедление умственной активности и глубокую депрессию.

Возможны следующие варианты танатогенеза при остром и хроническом отравлении наркотиками:

·танатогенез по типу мозговой смерти, характеризующийся запредельной токсической комой с параличом дыхательного центра. Морфологические проявления данного варианта включают полнокровие, отек и набухание головного мозга, нарушения микроциркуляции и множественные мелкие диапедезные кровоизлияния в субкортикальных отделах и в стволе, а также признаки острого повреждения нейронов.

·танатогенез по типу сердечной скоропостижной смерти, характеризующийся фибрилляцией желудочков сердца, что имеет свои морфологические признаки в виде фрагментации контрактурно поврежденных кардиомиоцитов, пареза микроциркуляции и очаговых острых кровоизлияний Этот тип танатогенеза наиболее характерен для психостимуляторов.

·редкие виды танатогенеза (асфиксия от аспирации содержимого желудка при рвоте острая надпочечниковая недостаточность при декомпенсации общего адаптационного синдрома, почечная и печеночная недостаточность, анафилактический шок, сепсис и другие инфекционные осложнения) с соответствующими морфологическими признаками.

На практике зачастую имеется сочетание этих видов танатогенеза, обусловленное разнообразием механизмов влияния наркотиков и примесей к ним на организм. Выделение одной главной причины из этого комплекса условий в таких случаях затруднительно и методологически некорректно.

Патоморфологическая картина отравления наркотиками. На вскрытии выявляются признаки быстро наступившей смерти по асфиксическому типу в виде острых циркуляторных расстройств в органах. Считают, что некоторые признаки характерны для отравлений наркотиками и редко наблюдаются при других видах смерти: полиморфизм субплевральных кровоизлияний (наряду с точечными или при их отсутствии имеются крупные) и пятнистые или полосчатые субэпикардиальные кровоизлияния (при отсутствии точечных или наряду с ними), группирующиеся по основанию сердца или по ходу передней и задней межжелудочковых борозд.

Признаки употребления наркотиков незадолго до смерти включают свежие точечные ранки на коже в проекции крупных вен, следы от жгута на плече, обнаружение при осмотре места происшествия и при наружном осмотре трупа наркотических препаратов, шприцов, ложек и иных характерных аксессуаров.

Морфологические данные, характеризующие хроническое употребление наркотиков, целесообразно разделить на четыре группы.

Поражения, специфические для определенного вида наркотика-специфические нейрохимические и нейрофизиологические маркеры их действия, их выявление которых в условиях судебно-медицинской практики обычно невозможно.

Патологические изменения, связанные с фактом регулярного введением в организм инородных веществ, которые нередко входят в состав наркотических средств в качестве наполнителей или растворителей.

К этой группе прежде всего относятся точечные ранки на коже в проекции крупных вен локтевых сгибов, особенно множественные, разной давности и нетипичной локализации (например, на кистях, половых органах, шее, в языке). Если наркотик изготовляют путем измельчения таблеток и вводят внутривенно, нерастворимые компоненты таблеток могут вызвать микроэмболии в легких и печени с последующим формированием гранулем. Для наркоманов характерны фиброз мягкой мозговой оболочки, уплотнение поджелудочной железы, макроскопически выявляемый кардиосклероз и гипертрофия миокарда при отсутствии выраженного липоматоза и поражения коронарных сосудов, расширение камер сердца. Часто встречаются неравномерность гистоархитектоники щитовидной железы в виде выбухания коллоидных узлов и западающих белесоватых рубцов, атрофия коры надпочечников и множество узелков в ней, персистенция тимуса. У мужчин нередко выявляется атрофия тестикул с угнетением сперматогенеза, у женщин- множественные фолликулярные кисты яичников.

Инфекционные заболевания, связанные с наркоманией. К этой группе поражений можно отнести признаки хронического бронхита, очаговой пневмонии, вторичного туберкулеза легких, связанные с пониженной сопротивляемостью и скудным питанием. Использование общих шприцов и игл способствует распространению ВИЧ-инфекции, гепатита В и С, что проявляется увеличением печени, селезенки и портальных лимфатических узлов. Одним их наиболее специфических для наркоманов поражений является фолликулярный глоссит, при котором слизистая языка представляется бугристой с множеством выбухающих синюшных узелков, поверхность которых частично эрозирована. Гистологически выявляются гиперплазия лимфоидных фолликулов, свидетельствующая о тяжелом расстройстве функций иммунной системы. Повторные внутривенные инъекции без соблюдения асептики приводят к тромбозу вен, флебиту и облитерации, а также к формированию абсцессов, септикопиемии и бактериальному эндокардиту.

Поражения, связанные с образом жизни наркоманов. Диагностическое значение этих признаков не следует переоценивать. Как правило, большинство наркоманов внешне выглядят совершенно нормально. Распространенное представление о наркомане, как об истощенной развалине, покрытой септическими язвами, справедливо лишь для незначительного меньшинства. У тех, кто имеет болезненный вид, это бывает чаще всего не под влиянием самих наркотиков, а в связи с осложнениями их употребления, в т. ч. социально-психологическими. Средства наркоманов большей частью уходят на приобретение наркотиков. Кроме того, наркомания широко распространена среди бездомных, судимых и лиц, занимающихся проституцией. Социальное неблагополучие наркоманов, потеря аппетита и недостаток денег на питание приводит к потере веса, гиповитаминозам, затяжному течению инфекционных заболеваний и т. д.

Асоциальное сексуальное поведение, характерное для некоторых групп наркоманов, обуславливает высокую частоту обнаружения в этой части популяции венерических заболеваний. В случае гомосексуальных половых контактов в аноректальной области возможно обнаружение свищей, признаков парапроктита и др. патологических изменений. Возможно развитие синдрома позиционного сдавления при бессознательном состоянии вследствие наркотической интоксикации.

Наркотики, имеющие наибольшее судебно-медицинское значение. В современной судебно-медицинской практике преобладают отравления опиатами- морфином и его производными (героин, кодеин), в т. ч. в комбинации с этиловым спиртом, с барбитуратами и транквилизаторами. Они употребляются путем инъекций, введения в ноздри тампонов с раствором или вдыхания дыма после разогревания наркотика на серебряной фольге.

Амфетамины имеют сильное психостимулирующее воздействие, и при длительном употреблении могут приводить к психозам и истощению ЦНС. Наиболее опасен в этом отношении МДМА (метилен-диоксиметамфетамин), известный также под названием экстази, появившийся недавно и уже ответственный за ряд смертей. Его употребление особенно распространено на дискотеках, поскольку танцы всю ночь напролет требуют повышенной активности.

Кокаин часто используется в сочетании с героином и другими наркотиками. Он либо вдыхается через ноздри, либо инъецируется. Типичным осложнением длительного потребления наркотика через нос являются изъязвления носовой перегородки.

Каннабиноиды входят в состав гашиша (марихуаны), - смеси для курения, получаемой из растения индийская конопля (Cannabis sativa). Ныне марихуана является едва ли не самым популярным наркотиком, однако ее судебно-медицинское значение невелико, поскольку употребление марихуаны редко приводит к смерти. Главный вред от этого наркотика состоит в том, что употребление каннабиноидов чаще всего является лишь ступенью к употреблению более опасных наркотиков типа героина или кокаина. Кроме того, марихуана может вызывать острые психозы с агрессивным поведением.

Диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД) вызывает галлюцинации и искажения восприятия реальности, поэтому его употребление часто служит причиной несчастных случаев со смертельным исходом.

Другие галлюциногенные вещества включают мескалин (первоначально выделенный из мексиканского кактуса) и псилоцибин, извлекаемый из грибов рода Psilocybe. Эти вещества имеют относительно мягкое галлюциногенное действие. Более опасен фенициклидин или РСР (фенил-циклогексил-пиперидин). Этот препарат может инъецироваться, вдыхаться или выкуриваться, часто в смеси с другими наркотиками. Он вызывает психомоторное возбуждение, нередко с агрессией, и служит причиной убийств и самоубийств.

Гистологическая картина отравления наркотиками включает признаки острого нарушения гемоциркуляции, иногда признаки фибрилляции желудочков сердца. В ткани головного мозга- признаки острого повреждения нейронов (набухание, ишемические изменения нейронов коры и тяжелые изменения набухших нейронов подкорковых ядер и ствола с умеренными явлениями сателлитоза).

В местах инъекционных повреждений обнаруживаются лимфо-макрофагальная инфильтрация дермы с примесью нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов, ее фиброз и признаки кровоизлияний: острых- в виде скоплений негемолизированных эритроцитов, старых- в виде внутриклеточно и внеклеточно расположенных глыбок гемосидерина. В подкожной жировой клетчатке- признаки хронического воспаления, т.е. поля фиброза и грануляционной ткани, густо инфильтрированные лимфоидными и макрофагальными клеточными элементами со значительной примесью нейтрофильнов, а иногда и эозинофилов.

Признаки хронического поражения головного мозга включают скопления липофусцина в нейронах подкорковых ядер, скопления микро- и олигодендроглии в подкорковых ядрах, признаки демиелинизации в стволовых отделах головного мозга. Возможны также васкулиты, макро- и микроабсцессы в веществе головного мозга.

Изменения легких. Выявляются очаговый гемосидероз легких, очаговый пневмосклероз и явления бронхопневмонии, гранулемы типа инородных тел, причем макрофагальная реакция отмечается вокруг бледных кристалловидных масс.

Изменения сердца. Обнаруживаются дистрофические изменения кардиомиоцитов, диффузный кардиосклероз, иногда микроабсцессы в сердечной мышце на фоне диффузного продуктивного миокардита и деструктивных васкулитов.

Изменения печени. В печени- картина малоактивного хронического портального и лобулярного гепатита, часто с формированием лимфоидных фолликулов и с примесью нейтрофилов и эозинофилов. Характерен выраженный фиброз, многочисленные порто-портальные соединительнотканные септы, а порой и формирующийся микронодулярный цирроз органа. В паренхиме наблюдается сочетание умеренной жировой дистрофии гепатоцитов с гиалиново-капельной, гидропической и очаговым липофусцинозом. Типичны для наркоманов также эпителиоидноклеточные гранулемы в ткани печени.

Изменения почек. В почках обнаруживается картина мембранозной гломерулопатии.

Изменения органов иммунной системы. В ткани лимфатических узлов и в селезенке- фолликулярная гиперплазия с формированием светлых центров. В селезенке имеется также гемосидероз, а при сепсисе- диффузный миелоз.

Изменения эндокринных желез. В щитовидной железе- перестройка гистоархитектоники по типу анизофолликулоза с формированием макро-микрофолликулярного зоба, гистологические признаки низкой функциональной активности органа (эпителий уплощен, коллоид при приготовлении препаратов растрескивается, интенсивно воспринимая кислые красители).

В надпочечниках- узелковая перестройка коры надпочечников, дополнительные экстракапсулярные дольки, а также атрофия и делипоидизация клеток коры, соответствующая темпу смерти и соответствующая фазе истощения генерализованного адаптационного синдрома.

Тестикулы уменьшены в размерах, проба на состоятельность сперматогенеза отрицательна. Гистологически - угнетение сперматогенеза с наличием в канальцах лишь сперматогониев и сперматоцитов 1-го, реже 2-го порядка без более зрелых форм. Характерно обнаружение достаточно крупных комплексов лейдиговых клеток в интерканаликулярной строме. Многие из них с признаками липофусциноза.

Отравления грибными ядами

Действие грибных ядов на организм. Наиболее токсичны грибные яды группы аманитинов и фаллатоксинов. Бледная поганка (Amanita phalloides), а также мухомор вонючий (Amanita virosa) и мухомор белый или весенний (Amanita verna), а иногда также паутинник оранжево-красный (Cortinarius orellanus) и паутинник красивейший (Cortinarius speciosissimus), содержат не менее 10 ядовитых бициклических полипептидов (производных индола) сходного строения, которые разделяются на две группы: аманитины и фаллоидины. Наиболее токсичен их них α-аманитин, нарушающий биосинтетические процессы в клетках. В результате альфа-аманитин вызывает некроз паренхимы почек и особенно печени. Гепатотоксическим действием обладают и фаллоидины, а один из них, фаллолизин, способен также вызывать гемолиз.

Орелланин, токсин грибов Cortinarius orellanus, Cortinarius speciosissimus и других паутинников, обладает выраженным нефротоксическим действием.

Главным токсином строчков (Gyromitra esculenta и близких видов) раньше считалась так называемая гельвелловая кислота. Новые исследования показали, что такого вещества не существует, а имеется смесь органических кислот. Токсичными свойствами обладает гиромитрин, разрушающийся при сушке на открытом воздухе, но не при кипячении. Его содержание в строчках может колебаться от смертельных доз до практически безвредных. Действие гиромитрина сходно с действием аманитинов и фаллоидинов, но больше выражен гемолитический эффект.

Буфотенин и производные иботеновой кислоты (трихоломовая кислота, мусцимол и мусказон), содержащиеся в волоконнице Патуйяра (Inocybe patouillardii) и мухоморах красном (Amanita muscaria), порфировом (Amanita porphyria) и пантерном (Amanita pantherina), вызывают острый психоз с галлюцинациями, коллапс и кому. Такие отравления могут привести к смерти. Псилоцибин, биоцистин и норбиоцистин, выделенные из грибов рода Psilocybe и некоторых строфарий и паутинников, также вызывают галлюцинации и опьянение, но к смертельному исходу приводят редко.

Алкалоиды мускарин и мускаридин - наиболее токсичные вещества из грибов Amanita muscaria, Amanita porphyria и Amanita pantherina, а также из свинушки тонкой (Paxillus involutus) - являются М-холиномиметиками.

Гиосциамин и скополамин (Amanita pantherina, Amanita porphyria) обладают атропиноподобным действим.

Клиническая картина отравления грибными ядами. Для отравлений грибами, содержащими аманитины и фаллоидины, характерен длительный скрытый (бессимптомный) период, составляющий в среднем 12 часов с момента употребления грибов. Затем развиваются явления острого гастроэнтерита с жаждой, неукротимой рвотой, кишечными коликами, холероподобным поносом с примесью крови, тоническими судорогами икроножных мыщц, коллапсом и олигурией. Через 1-3 суток увеличивается печень, присоединяется желтуха и печеночная недостаточность, возникают судороги и развивается кома.

Сходную картину вызывают грибы, содержащие гиромитрин, но клиника возникает уже через 6-10 часов после их употребления. Явления гастроэнтерита также выражены меньше, зато к паренхиматозной желтухе (связанной с гепатотоксическим действием) почти всегда присоединяется гемолитическая (Цветной рис.63). Более выражены также слабость, головная боль, увеличение печени, имеется увеличение селезенки.

Отравление грибами, содержащими орелланин, также отличается длительным латентным периодом (от 2 до 21 дней), а проявляется желудочно-кишечными расстройствами и болью в спине, на фоне которых развивается острая почечная недостаточность.

Холинергический синдром при наличии в грибах мускарина возникает через 0, 5- 2 часа после употребления грибов и включает слюно- и слезотечение, потливость, тошноту и рвоту, обильный водянистый понос, сужение зрачков, брадикардию.

Холинолитический синлром также возникает быстро и включает сухость слизистых оболочек, затруднение глотания, повышение температуры, тахикардию, расширение зрачков, светобоязнь.

После употребления грибов, содержащих галлюциногены, а также гиосциамин и скополамин, возможны также эйфория, психомоторное возбуждение, бред и галлюцинации. Если было съедено много грибов, развиваются судороги и кома.

Прочие несъедобные грибы- млечники с едким соком, сатанинский и желчный гриб, рядовка тигровая и белая, опенок серно-желтый и кирпично-красный, ложнодождевик- вызывают только острый гастроэнтерит, крайне редко приводящий к смертельному исходу.

Навозник серый (Coprinus atramentarius) и близкие к нему виды ядовиты только при употреблении их со спиртными напитками, поскольку их токсин нерастворим в воде, но растворяется в спирте.

Смерть при отравлениях грибными ядами может наступить вследствие дегидратации и нарушений ионного баланса, а также от острой печеночной или почечной недостаточности.

Патоморфологическая картина отравления грибными ядами. Трупное окоченение выражено слабо или отсутствует. Отмечается дегидратация (западение глазных яблок, снижение тургора кожи, ее сухость и т.д.). Обнаруживаются также признаки быстрой смерти по типу асфиксии (кровоизлияния под серозными и слизистыми оболочками, отек легких и т. д.).

Возможны желтуха и увеличение печени, желтый цвет ее ткани на разрезе.

Кровь иногда находится в состоянии гемолиза. Для этих случаев характерно также увеличение селезенки.

Возможно обнаружение частиц грибов в рвотных массах и содержимом желудка. В таких случаях целесообразно их микологическое исследование.

В настоящее время разработаны методы обнаружения α-аманитина в крови и моче, однако на практике они не применяются из-за высокой стоимости.

Гистологическая картина отравления грибными ядами. Определяются жировая дистрофия миокарда, эпителия почек, гепатоцитов и поперечно-полосатых мышечных волокон, токсический гепатит (иногда массивный некроз печени0 и некротический нефроз. При наличии гемолиза выявляется также картина гемоглобинурийного нефроза.

Пищевые отравления и токсикоинфекции

Пищевые токсикоинфекции связаны с употреблением в пищу продуктов, инфицированных патогенными бактериями (чаще всего сальмонеллами). Заболевания, вызванные бактериальными токсинами, накопившимися в пищевых продуктах (например, ботулизм), относят к пищевым отравлениям. В судебно-медицинской практике ботулизм и в меньшей степени другие пищевые отравления и токсикоинфекции имеют значение в основном для дифференциальной диагностики.

Действие ботулотоксина на организм. Ботулизм вызывается токсином палочки ботулинуса, которая относится к анаэробам и потому чаще всего размножается в баночных консервах.

Клиническая картина отравления ботулотоксином. Спустя сутки после употребления продуктов, содержащих ботулотоксин, возникают рвота и слабость, возможен субфебрилитет. Характерны отсутствие болей, запор со вздутием живота и неврологические симптомы- косоглазие, двоение в глазах, затем нарушение глотания и речи. Дыхание затруднено.

Смерть при отравлениях ботулотоксином наступает от паралича дыхательного центра через несколько дней, иногда часов после употребления продуктов, содержащих ботулотоксин.

Патоморфологическая картина отравления ботулотоксином. При исследовании трупа выявляется картина быстро наступившей смерти по типу асфиксии. Особое внимание следует уделить гистологическому исследованию ядер черепно-мозговых нервов, где повреждение нейронов выражено в наибольшей степени. Для диагностики используются биологический метод выявления ботулотоксина (заражение животных) и санитарно-гигиеническое исследование остатков пищи.

Гистологическая картина отравления ботулотоксином неспецифична и сводится к признакам острого повреждения нервной системы и дистрофии паренхиматозных органов.

ЛИТЕРАТУРА

отравление токсический яд организм

1. Пиголкин Ю.И, Баринов Е.Х, Богомолов Д.В, Богомолова И.Н. Судебная медицина: Учебник ГЭОТАР-МЕД, РФ.-2002.-360с.
2. Бережной Р.В., Смусин Я.С. Томилин В.В., Ширинский П.П. Руководство по судебно-медицинской экспертизе отравлений. - М.: Медицина. - 1980. - 424 с.
3. Богомолов Д.В., Богомолова И.Н., Павлов А.Л. Судебно-гистологическая диагностика отравлений веществами с разной химической структурой: Новая медицинская технология.- М.-2007.-ФГУ РЦСМЭ Росздрава.- 18с.
4. Богомолова И.Н. О практическом и методологическом значении основных терминов судебно-медицинской токсикологии и их определений.// Актуальные проблемы судебной медицины: Сборник научных трудов Российского Центра судебно-медицинской экспертизы Минздрава РФ. - М.: Лана, 2003. - СС.203-206.

В случаях отравления для установления причины смерти или связи расстройства здоровья с действием ядовитых веществ проводится судебно-медицинская экспертиза. Категоричность выводов эксперта во многом зависит от собранных следователем данных об обстоятельствах происшествия и характере предполагаемого ядовитого вещества, времени, прошедшего от момента приема яда и наступления смерти, характера оказанной медицинской помощи, правильности изъятия и хранения объектов из трупа, направляемых на судебно-химическое исследование, и др. В одних случаях эксперт приходит к категорическому выводу об отравлении определенным ядом, в других - лишь не исключает возможность отравления определенным ядом или определенной группой ядовитых веществ, сходных по своему воздействию на организм человека (клинические и морфологические проявления).

Подозрение на то, что смерть наступила от отравления, может возникнуть и в случаях неожиданного ее наступления, как бы среди полного здоровья. Диагностика смерти от отравления нередко представляет большие трудности, связанные с рядом объективных и субъективных причин - неправильной оценкой данных лабораторных исследований, значительным временем, прошедшим между приемом яда и смертью, сходством клинических проявлений при отравлениях и некоторых заболеваниях и др.

Для доказательства имевшего место отравления используются собранные следствием материалы, содержащие сведения об обстоятельствах происшествия; данные судебно-медицинского освидетельствования потерпевшего (при несмертельных отравлениях) и данные ; данные судебно-химических и других лабораторных исследований объектов, обнаруженных на месте происшествия, полученных от лечащих врачей, изъятых при вскрытии трупа.

Материалы следствия . Собранные следствием материалы об обстоятельствах происшествия (например, одновременное внезапное заболевание или смерть нескольких человек после совместного употребления «алкогольного напитка», с развитием у пострадавших одинаковых болезненных симптомов) могут прямо указывать на возможное отравление. В обнаруженных на месте происшествия остатках пищи и питья, в посуде, в различных упаковочных материалах от лекарственных средств, на трупе (на руках, у отверстия рта и других частей тела), на одежде и в ее карманах могут быть обнаружены остатки яда, принятого пострадавшим. Наличие рвотных масс также может косвенно служить указанием на возможное отравление (развитие рвоты в качестве защитной реакции организма на интоксикацию), может содержать в себе следы яда.

Осмотр места происшествия и трупа целесообразно проводить с участием специалиста в области судебной медицины. Обнаруженные при этом вещественные доказательства, требующие лабораторного исследования, направляются в Бюро судебно-медицинской экспертизы.

Медицинские документы (амбулаторные карты, и др.), содержащие описание течения отравления и сведения о характере медицинской помощи, должны быть представлены эксперту в подлинниках.

Судебно-медицинское исследование трупа при подозрении на отравление имеет свои особенности. Секционный зал перед вскрытием необходимо проветрить, чтобы лучше уловить и определить характер запаха, ощущаемого при вскрытии полостей и внутренних органов трупа. Принимаются меры, исключающие случайное попадание яда в при его вскрытии. Посуда для помещения извлеченных органов должна быть чисто вымытой.

Тщательно осматривают в морге одежду, белье и другие вещи, доставленные вместе с трупом. При осмотре предметов одежды могут быть обнаружены остатки яда, на получение ядовитых лекарственных веществ и др.

При наружном исследовании трупа могут быть установлены необычная окраска трупных пятен (яркий розово-красный цвет при отравлении окисью углерода, коричневый или буроватый при отравлении ядами, образующими в крови метгемоглобин, и др.), желтушный цвет кожи при отравлениях мышьяковистым водородом и отравлении грибами; резко выраженное и быстро наступившее мышечное окоченение (при отравлениях стрихнином, цикутотоксином аконитином и др.) ожоги в виде потеков или пятен на коже в области рта, подбородка, щек (при отравлении прижигающими веществами), следы уколов в местах введения яда, резкое сужение зрачков (при отравлении опием, морфином) или их резкое расширение (при отравлении атропином, белладонной, астматолом), явления раздражения и изъязвлений на слизистой оболочке губ и десен при действии едких ядов, сероватая кайма на деснах при отравлении свинцом или .

При вскрытии полостей и органов может ощущаться специфический для некоторых ядовитых веществ запах.

При отравлении многими ядами страдают пути их выведения - почки, где могут быть выявлены характерные изменения. Многие принятые внутрь вещества быстро переходят в мочу, выделяются с потом и могут быть обнаружены на белье покойного и в моче.

Полученные при судебно-медицинском исследовании трупа данные обязательно должны быть сопоставлены с данными следствия и с данными, полученными при лабораторном исследовании тканей и органов трупа.

Судебно-медицинское освидетельствование производят при отравлениях, которые не привели к смертельному исходу. Такое освидетельствование пострадавшего производится как в стационаре, так и амбулаторно. Имеющее место отравление в подобных случаях доказывается следственными материалами, медицинскими документами об оказании помощи и лечении, а также данными освидетельствования больного экспертом. Установив факт отравления и характер его последствий, определяют степень тяжести этих последствий, руководствуясь общесоюзными «Правилами судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений».

Большое значение для подготовки диагноза отравления определенными ядом придается своевременно проведенным лабораторным исследованиям рвотных масс, промывных вод, мочи .

На судебно-медицинские и другие лабораторные исследования направляются не только изъятые при вскрытии трупа части внутренних органов, но также и обнаруженные на месте происшествия остатки напитков, пищи, рвотные массы и другие объекты, могущие содержать ядовитое вещество. Выбор вида лабораторного исследования вещественных доказательств определяется характером предполагаемого отравляющего вещества. В соответствии с этим применяют химические, физические (чаще спектральные), гистологические и биологические (эксперименты на животных), ботанические и другие методы исследования.

Результаты судебно-химического исследования должны быть тщательно проанализированы судебно-медицинским экспертом.

Положительный результат судебно-химического исследования, взятый изолированно, еще не доказывает факта отравления, а отрицательный - его не исключает. Во внутренних органах трупа могут быть обнаружены химические вещества, в том числе и ядовитые, которые не были источником отравления, а поступили в организм человека в качестве лекарственного средства, с пищевыми продуктами.

Результаты судебно-химического исследования при смерти от отравления могут быть отрицательными по разным причинам: вследствие быстрого выделения яда из организма, перехода яда в иные, не обнаруживаемые при судебно-химическом исследовании соединения, неправильного изъятия и сохранения органов и тканей до их исследования, применением не соответствующего для данного отравления метода исследования и др. Время, прошедшее с момента приема яда до наступления смерти и вскрытия трупа, во многом определяет сохранение яда в трупе, а следовательно, и возможность его обнаружения при судебно-химическом исследовании. Однако ряд ядов может обнаруживаться в трупах через большие сроки после смерти и захоронения, например соли тяжелых металлов.

При подозрении, что смерть наступила от отравления, производится ; объектами судебно-химического исследования могут быть доски гроба, окружающая его земля, куда могут попасть яды из трупа.

Контрольные вопросы
1. Каково значение материалов следствия для диагностики отравлений?
2. В чем состоят особенности исследования трупа при подозрении на смерть от отравления?
3. Какие данные наружного и внутреннего исследования трупа могут быть использованы для доказательства смерти от отравления?
4. Какие органы и ткани изымаются из трупа при подозрении на смерть от отравления и каков порядок их изъятия?
5. Как должен судебно-медицинский эксперт оценивать результаты судебно-химического исследования (как положительные, так и отрицательные)?
6. Назовите наиболее распространенные лабораторные методы исследования, применяемые при диагностике отравления.

9.1. Судебно-медицинская токсикология. Условия действия ядов

Токсикология - наука о ядах и отравлениях ими (от греч. токсикон - яд). Выделяют токсикологию судебную, промышленную, пищевую, военную. Случаи смерти от отравлений известны с давних времен. Так, еще в 399 г. до нашей эры от отравления цикутой погиб древнегреческий философ - идеалист Сократ. История средних веков была богата различными отравлениями, совершаемыми с преступной целью. С помощью ядов устранялись неугодные лица, производились дворцовые перевороты. В Западной Европе испанский король Филипп И, французская королева Медичи вошли в историю как отравители. В России в XV в. был учрежден Аптекарский приказ, в обязанности которого входило производство судебно-медицинской экспертизы при подозрении на отравление, а также исследование трав и лекарственных веществ.

Судебная токсикология в качестве отравления рассматривает расстройство здоровья с возможным смертельным исходом, возникшее от действия ядовитых и сильнодействующие веществ, поступивших в организм извне.

Следовательно, расстройство здоровья, вызванное болезнетворными агентами, различными нарушениями обмена, ядовитыми веществами, вырабатывающимися в самом организме, и другими аналогичными причинами, не является отравлением.

Ядовитые и сильнодействующие химические вещества имеют широкое распространение в природе, промышленности, сельском хозяйстве, медицинской и ветеринарной практике, быту и т. д. По происхождению все отравления можно разделить на случайные и умышленные причем случайные встречаются чаще. Случайные отравления бывают домашними, медикаментозными и профессиональными. К случайным домашним отравлениям относится большинство отравлений. Они происходят вследствие небрежного хранения ядовитых веществ и употребления их детьми, пьяными, в спешке и т. д. Медикаментозные отравления возникают при введении каких-либо веществ медицинским персоналом с лечебной целью. Профессиональные отравления связаны с нарушением условий труда, его режима и техники безопасности. Пищевые отравления, развиваются от разных причин в связи с употреблением пищи. Существуют также привычные отравления, так называемые токсикомании (алкоголизм, морфинизм и др.).

Умышленные отравления могут быть самоубийством или убийством. При самоубийствах чаще используются доступные яды (уксусная эссенция, минеральные кислоты, каустическая сода и др.), реже применяются лекарственные средства (снотворные, наркотики и др.). Убийства посредством отравления в настоящее время встречаются редко. Чаще для этих целей применяются сильнодействующие вещества, не имеющие особого запаха и вкуса. К таким ядам относятся соединения мышьяка, которые доступны населению, поскольку входят в состав препаратов для борьбы с грызунами и насекомыми.

Все вещества, рассматриваемые в качестве ядов должны соответствовать следующим критериям:

Токсическое вещество может стать ядом лишь при известных условиях (доза, способ введения, состояние организма и т. д.)

Яды должны обладать химическим или физико-химическим действием.

Если человек выпьет кипяток или проглотит осколки стекла, то будут иметь место болезненные явления и может наступить даже смерть. Однако эти вещества никто не называет ядами, поскольку они действуют термически или механически;

Яды - вещества, действующие в относительно небольших дозах.

Описаны смертельные исходы после приема большого количества поваренной соли, водопроводной воды, пчелиного меда и т. д.

Ядами называются вещества, которые, действуя химически или физико-химически, будучи введены в организм в относительно небольших количествах, при определенных условиях вызывают расстройство здоровья или смерть.

Абсолютных ядов в природе не существует.

Действие яда зависит от ряда условий:

1) условия, зависящие от самого яда:

а) количество яда.

Действие яда связано с его количеством, вводимым в организм. Принято различать количество яда в следующих дозах: индифферентных, лечебных, токсических, летальных. Названные дозировки одного и того же яда при разных путях введения в организм могут оказывать токсическое, терапевтическое или смертельное действие. Например, терапевтические дозы при введении яда через рот могут оказаться летальными при поступлении его непосредственно в кровь.

Количество яда, введенного в организм и оставшегося в нем, может быть различным. Это прежде всего наблюдается при введении яда через рот, когда вместе с рвотными массами часть его, иногда очень значительная, выделяется из организма.

В развитии отравления очень большую роль отводят соотношению процессов всасывания яда и его выведения из организма. Некоторые ядовитые вещества обладают способностью накапливаться в организме (кумуляция);

б) яд должен обладать растворимостью в тех средах, которые имеются в организме - в воде, жирах;

в) физическое состояние яда.

Быстрее всего действует газообразное вещество, поскольку оно всасывается непосредственно в кровь и в больших количествах. Так, пары ртути чрезвычайно ядовиты, а металлическая ртуть не опасна. При приеме через рот яд действует быстрее, если он принят в растворе, а не в твердом виде;

г) синергизм.

Некоторые вещества, принятые вместе с отравляющими, усиливают их действие (действие алкоголя и морфина, хлоралгидрата). Цианистые соединения, в частности цианид калия, действуют быстрее в кислом растворе (с виноградным вином) и медленнее с веществами, содержащими глюкозу. Морфин и стрихнин ослабляют свое действие, если их принимают с веществами, содержащими дубильную кислоту, так как в этом случае образуются нерастворимые соединения;

д) концентрация.

Так, соляная кислота в низких концентрациях используется в качестве лекарственного средства, а в высоких - обладает свойствами местного яда;

е) длительность хранения яда и его стойкость;

2) условия действия яда, зависящие от организма:

а) возраст.

Грудные и маленькие дети очень чувствительны к алкоголю и относительно менее чувствительны к стрихнину. Известны случаи смертельных отравлений алкоголем детей при кормления их грудью пьяной матерью. Установлено, что дети раннего возраста менее чувствительны к воздействию угарного газа;

б) состояние здоровья.

У людей истощенных, страдающих хроническими заболеваниями, резче и быстрее сказывается действие ядовитых веществ. При болезнях почек ядовитое вещество, данное в лечебной дозе, может кумулировать в организме вследствие расстройства выделения и вызвать тяжелые отравления;

Попадающий в организм яд распространяется по органам и тканям, и поэтому смертельная доза его прямо пропорциональна весу пострадавшего;

Пол сам по себе не оказывает существенного влияния на течение отравления. Повышенная чувствительность женщин наблюдается в определенные периоды (состояние менструации, беременности и т. д.);

д) привыкание.

Играет существенную роль в процессе отравления. Хорошо известно привыкание к наркотикам: алкоголю, морфию, кокаину и некоторым другим веществам. Такое ^привыкание» возникает на фоне длительного употребления яда в лечебных, а затем во все более и более повышающихся дозах. По существу, в этих случаях всегда имеется хроническое отравление. Особенностью физиологического и биохимического действия яда является то, что для достижения прежнего эффекта требуется каждый раз применение все больших количеств наркотиков.

Так, морфинисты, начиная обычно с 0,01 г. морфия, доходят постепенно до нескольких граммов в сутки;

3) условия. зависящие от путей введения яда. Место введения отравляющего вещества в организм обусловливает особенности его действия.

Большинство веществ вводят через рот и они начинают всасываться преимущественно в кишечнике, далее проникают в кровь и через систему воротной вены в печень, где частично обезвреживаются.

Проникая через дыхательные пути, отравляющие вещества поступают непосредственно в кровь, вызывая значительно больший и быстрый токсический эффект, чем при введении через рот.

Через неповрежденную кожу действуют вещества, растворимые в жирах и липоидах, например тетраэтилсвинец и др.

При введении под кожу токсический эффект действия вещества возрастает во много раз: оно всасывается значительно быстрее и действует в меньших количествах. Еще более быстрый эффект проявляют отравляющие вещества при введении непосредственно в кровь. Введение в прямую кишку тоже приводит к быстрому всасыванию. Через геморроидальные вены вещество, минуя печень, попадает в большой круг кровообращения.

Отравляющее вещество иногда вводят во влагалище. Известны случаи отравления при криминальном аборте, когда производилось спринцевание сулемой. Существует несколько классификаций ядовитых веществ, учитывающих их агрегатное состояние, химические свойства, сферу применения.

9.2. Судебно-медицинская классификация ядов

Судебно-медицинская классификация, основанная на точках приложения и механизмах действия, включает три основных типа ядов:

Яды, вызывающие поражение тканей в области воздействия - местные (едкие);

Яды, проявляющие токсический эффект на организм при их всасывании в кровь, - резорбтивные;

Пищевые яды (пищевые токсикоинфекции, микотоксикозы).

Местное (раздражающее, прижигающее, некротизирующее) действие на кожу и слизистые оболочки оказывают многие вещества разнообразного химического строения - едкие газы и пары (например, хлора, брома, йода, аммиака и др.), едкие кислоты и щелочи, ряд органических веществ (кислоты - уксусная, щавелевая, фенолы и их производные, альдегиды и т. д.).

Местным действием обладают также очень многие вещества, содержащиеся в растениях, выделяемые насекомыми, змеями, рыбами и др. Действие едких ядов не ограничивается только местным поражением; в зависимости от их характера, концентрации, продолжительности воздействия и места приложения в организме возникают расстройства функций, разнообразные по клиническому проявлению, интенсивности и исходу. Едкие газы и пары вызывают сильное раздражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей, а если эти вещества проникают в легкие, в них развиваются тяжелые поражения (отек).

В судебно-медицинском отношении наибольшее практическое значение имеют отравления серной, соляной, азотной и уксусной кислотами, едким калием и едким натром, аммонием, формалином, фенолом и его производными. Эти яды чаще всего вводят через рот, поэтому местные реакции наблюдаются на коже (у отверстия рта, на шее и груди, а на руках " от расплескивания), на слизистых губ, полости рта, пищевода, желудка и верхних отделов кишечника. Общее действие этих ядов в значительной степени зависит от химического строения того или иного вещества.

Резорбтивные яды в зависимости от механизма действия вызывают определенные клинические и морфологические проявления, на основании которых среди них выделяют:

1) деструктивные.

К ним относятся все минеральные яды, соли тяжелых металлов, сулема, соединения мышьяка. Эти вещества вызывают изменения в клетках внутренних органов, нарушая их структуру и функцию, с развитием дистрофий;

2) кровяные.

В эту группу входят окись углерода (угарный газ - образует с гемоглобином неактивное соединение карбоксигемоглобин), бертолетова соль, нитраты, нитриты, нитробензол (образуют с гемоглобином неактивное соединение - метгемоглобин), яды змей (вызывают гемолиз);

3) функциональные.

В отличие от деструктивных, эти яды не вызывают морфологических изменений (дистрофий) во внутренних органах, однако их действие сопровождается нарушением ферментных систем и функций клеток различных внутренних органов. В зависимости от того, какие органы или системы поражаются этими ядами, среди них выделяют:

Сердечные (сердечные гликозиды);

Нейротропные (наркотики, психостимуляторы, антидепрессанты);

Общефункциональные (синильная кислота и ее производные - блокирует ферменты, осуществляющие транспорт кислорода внутрь клетки, что ведет к развитию гипоксии всех клеток).

9.3. Особенности осмотра места происшествия при отравлении

Осмотр места происшествия в случаях подозрения на отравление следует производить с особенной тщательностью, поскольку многие вещества с токсическими свойствами не вызывают явных изменений в организме. В связи с этим важное значение приобретают обстоятельства дела, прижизненные проявления (клиническая картина), результаты дополнительных методов исследования.

При осмотре следует учитывать, что между поступлением яда в организм, началом его действия и развитием признаков отравления может пройти различное время. Поэтому следует, по-возможности, установить и осмотреть место, где могло начаться отравление.

Остатки ядовитых веществ могут быть выявлены на руках потерпевшего, у отверстия рта, на шее и других частях тела, на одежде и в ее карманах, на белье и обуви; в пище и питье, в посуде, в упаковочных материалах, других предметах, которые изымаются, упаковываются и отправляются на лабораторное исследование.

При осмотре места происшествия могут быть обнаружены рецепты на получение ядовитых веществ, записи о них, специальные пометки в химических и медицинских справочниках, учебниках и литературных произведениях с описанием действия яда.

Если кто-либо присутствовал возле умирающего и наблюдал картину развивающихся у него болезненных симптомов, то такие лица должны быть обязательно опрошены.

Если на месте происшествия обнаруживаются следы рвотных или каловых масс, промывные воды желудка после оказания первой помощи, то их собирают, упаковывают и отправляют на лабораторное исследование. В судебно-медицинской практике встречались случаи, когда при исследовании этих объектов обнаруживались отравляющие вещества, тогда как во внутренних органах трупа яды не выявлялись» Такое несоответствие может наблюдаться в случаях, когда смерть наступила не сразу и яд разложился или был выведен из организма, например, с рвотными массами.

При осмотре трупа, кроме его положения и позы, отмечаются следы действия едких ядов (кислоты, щелочи) на коже лица, их потеки, выделения изо рта, носа, их цвет, плотность, направление, следы бывшей рвоты, крови и т. д. Характер трупных пятен, особенно их цвет, может служить основанием для предварительного суждения о яде, вызвавшем отравление.

9.5. Основные вопросы к СМЭ при отравлении

Основные вопросы, которые ставятся на разрешение СМЭ в случаях отравлений:

1) последовала ли смерть от отравления или от других причин?

2) каким ядовитым веществом вызвано отравление?

3) в каком виде попало это вещество в организм?

4) не попало ли это вещество в виде лекарственного вещества?

5) каким путем был введен яд в организм?

6) какова примерная доза введенного яда?

7) не попал ли яд в труп случайно (например, из почвы, из обивки гроба, при вскрытии трупа)?

В связи с тем, что лишь часть ядовитых веществ обусловливает развитие явных морфологических признаков, при подозрении на отравление из трупа обязательно изымаются соответствующие органы и ткани, которые направляются на судебно-химическое исследование.

Получив заключение судебно-химического исследования, судебно-медицинский эксперт сопоставляет его с результатом вскрытия, обстоятельствами происшествия, клинической картиной и делает окончательные выводы о возможности отравления, на основании совокупности имеющихся данных.

Нахождение яда при химическом исследовании еще не доказывает отравления, поскольку яд мог попасть в труп после смерти в результате его консервации, из грязной посуды, в которой органы посылались на экспертизу, а при исследовании эксгумированного трупа - из обшивки гроба, одежды и т. д. Токсическое вещество может попасть в организм в качестве лекарства, так как многие из них в лечебных дозах применяются как медикаменты.

С другой стороны, отрицательные результаты судебно-химического исследования не являются еще окончательным доказательством отсутствия отравления. Яд может выделиться из организма до смерти (хлороформ). Он может попасть в организм в очень незначительном количестве, что сильно затрудняет его определение при судебно-химическом исследовании. Следует учитывать, что некоторые яды вообще не открываются химическим путем ввиду отсутствия специфических реакций.

9.6. Отравление этиловым спиртом

Отравление этиловым спиртом. Степень токсичности спиртных напит­ков зависит от количества алкоголя. Сивушные масла при содержанки свы­ше определенных пределов могут усиливать токсичность напитков. Острые отравления этиловым спиртом стоят на первом месте среди этиловых от­равлений, исследуемых в судебно-медицинской практике. Смертельной до­зой для человека считается 7 - 8 мл чистого этилового спирта на I кг массы. В организм алкоголь может поступать различными путями: при приеме внутрь, подкожном, вв. ректальным н при вдыхании его паров. Этиловый спирт действует на ЦНС. Он вызывает короткий наркотический период, который быстро сменяется периодом паралича. Нарушается дея­тельность коры головного мозга (торможение), а подкорковые центры возбуждаются (агрессия). если дозы увеличиваются - подкорка также н наступает кома. Происходит нарушение координации мышц антагонистов, походка неуверенная, расширение сосудов тела воспринимается как ощуще­ние тепла и теплоотдача усиливается. При приеме алкоголя на пустой же­лудок содержание его в крови через 40 минут, реже через 15 минут. При повторных приемах алкоголя всасывание ускоряется в связи с подготов­ленностью слизистых ЖКТ. Если в желудке пиша богатая белками, то вса­сывание происходит медленнее. Шипучие вина содержат углекислоту, кото-

ра» резко ускоряет время всасывания алкоголя С момента поступления в организм алкоголя начинается расщяплсннс и выведение его пол действием специального фермента, которого у алкоголиков немного. При выведении и I организма ведущее значение имеют почки и легкие

По своей распространенности отравление алкоголем в настоящее время занимает первое место среди других отравлений. Этиловый алкоголь содержится в спиртных напитках различной концентрации, иногда он употребляется в чистом виде (96 °).

Отсутствие или наличие алкоголя в трупе и его количество приходится определять не только при прямых указаниях на отравление алкоголем, но и у внезапно умерших, погибших при автомобильных происшествиях, самоубийствах, убийствах, при производственной травме, утоплениях и при других обстоятельствах и причинах смерти.

Часто необходимо выяснить, какое значение имеет действие алкоголя в развитии смертельного исхода, мог ли потерпевший при таком содержании алкоголя совершать какие-либо действия, какое количество алкоголя было принято, как давно был принят алкоголь, в каком периоде отравления наступила смерть (всасывания - резорбции или выделения - элиминации), какова была степень опьянения, имело ли место смертельное отравление алкоголем или смерть наступила от другой причины.

Смертельной дозой алкоголя для человека, ранее его не принимавшего являются 200-300 мл чистого алкоголя. Смерть в результате отравления алкоголем может наступить в первый час после его приема, через несколько часов, иногда на следующий день или через день. Причины смерти при отравлении алкоголем различны. Смерть вследствие отравления алкоголем у молодых людей наступает при приеме большого количества алкоголя, когда в крови определяется 3-4 промилей и выше алкоголя, чаще в период элименации, но может наступить и в период резорбции (при приеме большого количества алкогольных напитков).

У пожилых людей смерть наступает при более низком содержании алкоголя в крови (до 2 % и даже ниже), на фоне заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Причиной смерти при высоком содержании алкоголя в крови может быть аспирация пищевых масс, чаще у молодых людей. При тяжелой степени опьянения часто развиваются воспаление и отек легких, острая сердечно-сосудистая недостаточность и другие состояния.

Количественное определение алкоголя проводится в крови, моче и внутренних органах трупа.

Степень опьянения определяется в соответствии с обнаруженным в трупе количеством алкоголя и сопоставляется со сведениями о поведении человека до наступления смерти, с учетом индивидуальных особенностей, наличия привыкания к алкоголю, стадии опьянения.

Смерть может наступить при концентрации алкоголя в крови от 2 промилей и выше. При таком содержании алкоголя при наличии или отсутствии патологических изменений может быть дано заключение о наступлении смерти в результате отравления алкоголем.

Алкогольная интоксикация протекает в две стадии:

1) фаза резорбции (всасывания).

Продолжается в среднем от 1 до 3 ч. В эту фазу содержание алкоголя в крови постепенно повышается до максимального (в среднем через 45-90 минут), с относительно равномерным распределением его в органах.

Всасывание алкоголя в незначительном количестве начинается в полости рта. Около 20 % его всасывается в желудке, около 80 % - в тощей кишке. В желудке от 15 до 30 % алкоголя адсорбируется пищей. На всасывание алкоголя влияет качество и количество пищи. При приеме алкоголя на пустой желудок резорбция может закончится уже через 30-40 минут (иногда даже через 20 мин), при наличии жирной пищи в желудке фаза резорбции протекает дольше;

2) фаза элиминации (выделения).

В эту фазу концентрация алкоголя в крови снижается вследствие окисления и выделения его из организма. Через некоторое время уровень содержания алкоголя в крови и моче сравнивается, а затем становится большим в моче.

При оценке результатов исследования крови и мочи из трупа следует учитывать, что если содержание алкоголя в крови выше, чем в моче взятой из мочевого пузыря трупа, - это может быть и фаза резорбции, и фаза элиминации (в пузыре могла находиться моча, образовавшаяся значительно раньше - остаточная моча). Если содержание алкоголя в крови ниже, чем в моче, содержащейся в мочевом пузыре, то во всех случаях эта фаза элиминации.

Экспертиза факта и степени опьянения у живых лиц наиболее часто производится в связи с различными нарушениями, в особенности на транспорте. По российскому законодательству водитель не имеет права управлять автомашиной даже после приема незначительного количества алкоголя, например кружки пива.

выделяют три степени опьянсния:лсгкос. среднее, тяжелое. В методических ука"шниях «О судеб­но-медицинской диагностики смертельных отравлениях этиловым спиртом и допускаемых при этом ошибках» главного судсбно-мсдицннского эксперта Минздрава РФ рекомендована ориентировочная схема для определения сте­пени выраженности алкогольной интоксикации

менее 0.1 отсутствие влияния г

0.5 - 1.5 легкое опьянение

15-2.5 опьянениеср тяжести

2.5 -1 сильное опьянение

1-5 тяжелое, может смерть

5 - 6 смерть

Экспертиза алкогольной интоксикации у живых лиц проводится по оп­ределенным правилам, которые изложены в приказе Минздрава N521 от 22 12 54 г «О мерах улучшения экспертизы алкогольного опьянения» При исследовании трупа кровь для исследования берут из периферических сосу-

Смсрть может наступить при любой степени опьянения Трудность для экс­пертной оценки представляют случаи комбинированного действия алкоголя и лекарственных средств Если труп находился в воде, то количественно не определяют алкоголь, а определяют лишь факт принятия алкоголя Если в трупе обнаружены повреждения с кровоизлияниями, то эти сгустки нап­равляют для определения в них алкоголя Если в крови трупа найден ал­коголь, а в сгустке крови его нет. то можно говорить о том. что травму он получил трезвым, а спиртные напитков принимал потом, или наоборот.

ОТРАВЛЕНИЕ СУРРОГАТАМИ ЭТИЛОВОГО АЛКОГОЛЯ. Денатурат имеет резкий запах, большой процент сивушных ма­сел Примесь метилового спирта обуславливает слепоту, в остальном кли­ника отравления схожа с отравлением этиловым спиртом Метиловый спирт - древесный спирт, продукты распада этого спирта ядовиты (муравьиная кислота) и блокируют дыхательные ферменты в клет­ках Три формы отравления: легкая, глазная) сетка перед глазами, сле­пота), гснсрализованная (кома, судороги, смерть) Метиловый спирт лег­ко определить при судсбно-химичсском исследовании Амиловый спирт (часть самогона, браги) - это яд для ЦНС. который вызывает паралич центров продолговатого мозга. Этот спирт обладает наркотическим эффектом, чем этиловый

Антифриз - в состав входит яд этилснглнколь - смертельная до"*а 251) мл Сначала появляется опьянение.затем после хорошего состояния (скрытый период) развиваются мозговые расстройства до комы Этнлснгли-коль находят во внутренних органах при сулсбно-химнчсском исследовании

НАРКОТИКИ. ГАЛЛЮЦИНОГЕНЫ И СУДОРОЖНЫЕ ВЕЩЕСТВА Наркотические средства - это включенные уполномоченным на то ор­ганом (Постоянным комитетом по контролю наркотиков при Минздраве Рос­сии) в специальные списки химические или природные вещества, растения, их части, вызывающие при потреблении особые состояния (эйфорию, воз­буждение, галлюцинации), а также психическую и физическую зависимость. Наркотические средства могут быть представлены: капсулы, настойки, от­вары, растворы, порошки, сиропы, таблетки, экстракты Наркотические вещества могут природными, синтетическими, полусинтстичсскнмн Сущест­вует много раиичных классификаций наркотических средств, однако, наш предмет охватывает рассмотрение медицинской классификации Прежде все­го необходимо выделить, что наркотиком является то средство, которое обладает тремя критериями медицинский, социальный, юридический Не следует путать наркотик с токснкоманнсн при которой употребляются ве­щества, не внесенные в список наркотических средств. Имеется 222 нар­котических средства

МЕДИЦИНСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ (К групп) I группа ОПИАТЫ делятся на натуральные) морфин КМ Г/.опиатов, кодеин 1% опиатов.омиопон). синтетические, период полраспада 11-55 часов (промсдол. мсдинтил). полусинтстичсскис. полураспад 2-1 минуты распада (героин)

2. группа ПРЕПАРАТЫ КОНОПЛИ - период полураспада 20-10 часов Период полураспада - время за которое из организма выводится 50 % при­нятого лекарственного средства - каннабис а) гашиш. мари.хуана:б) га-

1 группа КОКАИН

листья кокки (легкое стимулирующее действие)

крем при обработке листьев кокки): при приеме внутрь эффект не­значительный

кокаин плюс героин, наступает эйфория 4 группа АМФЕТАМИНЫ И НЕАМФЕТАМИНЫ период полураспада 4-9 часов.

Эфедрой (эфедрин, обработанный марганцовкой)

псрвитин 5 группа ГАЛЛЮЦИНОГЕНЫ делятся на синтетические и натуральные. Синтетические ЛСД Натуральные: грибы:

Пснлобицнн плюс мухоморы

мсскалин

бутоны цветка кактуса

утренний вьюнок (в Америке) 6 группа СЕДАТИВНО-ГИПНОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

а) снотворные средства- барбитураты:

Очень коротко живущие. 1-Х часов (тсопснтал. гсксснал)

Коротко живущие, барбамил - Х-1Х часов, нсомбутал 15-»Х часов, гсксснал - 14-14 часа;

Длительно живущие фенобарбитал (люминал) 50-150 часов

б) ссдативньк

бснзодиазидяны: седуксен, элениум - 20-1(11) часов, рудотсль-40-100 часов, тазспам.нозспам - 4-15 часов

другие ссдативно-гнпнотичсскис средства мспробамат 11 часов мстоаквалон 20-60 часов, нокссрон - 5-22 часа.

ческое возбуждение, безудержный смех, дурашливость, звон в ушах, гал­люцинации. Чем больше кур«т. тем больше эффект.

ХРОНИЧЕСКАЯ ГАШИШНАЯ НАРКОМАНИЯ Психическая зависимость от 6 месяцев до года, в этот период нас­тупает безудержная агрессивность. Через год на высоте интоксикации увеличивается сухость во рту. резкая тахикардия, блеск глаз.шнрокис зрачки, нет аппетита, жажды На фоне интоксикации могут выпить стакан теплой воды. Затем наступает интоксикационных лейкоз: светобоязнь, го­ловокружение, усиливается тревога, агрессия, шаткость походки. Через 5-И) лет наступает явная хроническая стадия. Люди при этом напоминают старых шизофрснннков, выражена деградация личности. Гашишный наркоман

Начинают курить в компаниях, где некоторые уже испытали действие препарата и чье поведение становится эталоном для других. Действие препарата начинается через 10-15 минут - действие гашиша начинается с ощущения жажды, чувства голода.затем появляется ощущение теплоты, сос­тояние легкости, невесомости, смех. Фразы не выражают четкость мышле­ния. После чего наступает фа"» угнетения Чувство голода и жажды дохо­дит до того, что наркоманы кружками пьют жидкость и много едят. На поздней стадии наркоманы проводят время в одиночестве, безучастны, яв­ления деградации личности. Лицо зеленоватого цвета, с грубыми морщина­ми, ломкость волос, ногтей, зубов. Выглядят старик своих лет. Эфсдроновый наркоман

Исходный материал - обычный эфедрин, имеет свои особенности. На игле: I) ощущение толчка, волосы встали «дыбом», если волосы расчесать - эффект усиливается

2) резкий прилив энергии: говорливы, склонны к однообразным дви­жениям, легко раздражаются, но могут отвлекаться Через 1-2 месяца наступает тревога озноб, боли, нарушение мочеиспускания. Через 2-3 го­да наступают психозы: мания преследования, бред, что полностью снима­ется введением эфедрона. Таким образом эфсдроновая наркомания имеет циклы, с каждым психозом происходит деградация, изменение личности При молодом возрасте имеются грубые морщины, коричневые пигменты на коже, гнойничковая сыпь, отставание в весе, росте. Вены утолщены, кожа над ними с кровоподтеками. Нередки венерические заболевания в таких группах. Внешне эфсдроновая наркомания проявляется в резком нарушении координации движения, очень характерны подергивания отдельных мышц ли­ца, языка.

Наркотические вещества могут природными, синтетическими, полусннтсти-чсскими. Природные:

Снотворный мак - различные сорта мака, которые содержат алколс-ндыопня (морфин, кодеин, тебаин).Культивирование опийных сортов снотворного мака в России запрещено, масличные сорта культивируются в ограниченных масштабах госпредприятиями на основании специального раз-рсшсин».

Маковая солома - это целые или измельченные части любого сорта мака (кроме зрелых семян).

Экстракционный опий - наркотическое средство, получаемое из ма-ковой соломки с помощью воды или органических растворителей может встречаться в виде жидкого, столообразного или твердого состояния.

Опий - свернувший млечный сок. который подвергается сушке. Нс-высуикнный опий сырец кисет серо-бурый цвет и неприятный запах. Морфин получается из опия сырца Инъекция морфина в 10 раз превышает равную ей по весу дозу опия. После попадания в кровь, опий выделяется через желудок, поэтому при отравлении производят многократное промывание его. промывные воды сохраняют для судебно-химнчсского исследования, так же берут кусочки тканей органов по установленным правилам.

кодеин - алколонд опия, получаемый после выделения морфина из опия.

героин - получается путем воздействия на морфин (ацстилирова-ннс) и бывает в виде порошка или гранул. Героин попадает на рынок раз­бавленный глюкозой, употребляете» путем ингаляции паров, после нагре­вания, вдыханием порошка

конопля (каннабнс) - активными являются пыльца, смола, цветущие верхушки и листья.

Марихуана - это смесь верхушек с листьями и остатками стебля любых сортов конопли без центрального стебля.

гашиш, анаша - это смесь отделенной смолы, пыльцы или из верху­шек растения конопли с разными наполнителями. Данные отравления подоб­ны отравлениям опием. Гашиш быстро разлагается в организме, поэтому его трудно обнаружить

Кокаин - алколоид листа кокки. Извлекается из листьев химичес­ким способом, порошок похожий на снег, горького вкуса, вызывающий оне­мение языка при пробовании. Может вдыхаться через нес или вводиться внутривенно.

Группа морфнйных препаратов угнетает дыхательный центр, вызывает тошноту, рвоту, летальная доза при приеме внутрь 0.3 - 1.4 ф В связи с привыканием к морфину у морфинистов это количество увеличивается до К) грамм в сутки После всасывания морфин откладывается в тканях, больше в печени. Замедляется дыхание, затем оно резко угнетается, на­растает сердечная недостаточность, падение давление, паралич капнляров Кислорода мало, поэтому будет расширение зрачков, в дальнейшем смерть наступает от паралича дыхательного центра. Привыкание развивается в течении 25 - 30 суток, может быть абстинентный синдром, который может длиться 5-6 суток. При наружном исследовании трупа следы уколов, берут подкожную клетчатку для обнаружения морфина. Вскрытие: признаки быст­рой смерти (переполнение кровью органов)

СИНТЕТИЧЕСКИЕ НАРКОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Чаще это медицинские препараты (анальгетикн. антидспрсссанты.

стимуляторы, галюцнногсны)

ЛСД - сильный галлюциноген, производится в виде жидкости, по­рошка, капсул, таблеток. Может употребляться и храниться в виде кусоч­ком сахара, пропитанных небольшими дозами раствора ЛСД, Иногда этим наркотиком пропитывают кусочки промокательной бумаги или наносят его на марки и наклейки. В медицинской практике существует два списка ут­вержденных Минздравом наркотических средств, в которых разделены нар­котические средства (группа А) и сильнодействующие средства (группа Б) за этими группами препаратов ведется строжайший контроль. Амфстаминовын наркоман

Чувствуют себя добрыми, полными сил Сначала молодые люди начина­ют с амфетаминов, чтобы поднять тонус и чувствовать себя и уверенно. При употреблении пересыхает рот и нос. что приводит к ослаблению обо-нятня. почесыванию носа, облизыванию губ. Привыкание наступает быстро.

Яатем повышается чувствительность к препарату и увеличивается доза его. При хроническом приеме фсномииа развиваются психические расс­тройства (снотворными, транквилизаторами и др.). не внесенными в список наркотиков:

В результате умышленного употребления летучих химических ве­ществ:

Особенно большую проблему составляют токсикомании у подростков, которые применяют различные аэрозольные препараты. Интоксикация: всгс-

7 группа ПРОЧИЕ ПРЕПАРАТЫ (центрального действня)

циклодол. натрияоксибутнрат. димедрол, пнпольфен, тсофсдрин. клофелии

8 группа. ЛЕТУЧИЕ ОРГАНИЧЕСКИЕ РАСТВОРИТЕЛИ, средства битовой и промышленной химии: лаки, бензин, растворите­ли, вызывают тижслыс некрозы печени и почек.

Пути введения внутрн-мышсчно.внутривенно Африкациоиныс мстоды:на выбритые волосы накладывается повязка с наркотическим средством.через дыхательные пути(нюхачи) ОСТРАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ ОПИАТАМИ

Группа морфийных препаратов угнетает дыхательный центр, выбывает тошноту, рвоту, летальная доза при приеме внутрь 0,3 - 1.4 ф. В связи с привыканием к морфину у морфинистов это количество увеличивается до 10 грамм в сутки. После всасывания морфин откладывается в тканях, больше в печени. Замедляется дыхание, затем оно резко угнетается, на­растает сердечная недостаточность, падение давление, паралич капнляров Кислорода мало, поэтому будет расширение зрачков, в дальнейшем смерть наступает от паралича дыхательного центра. Привыкание развивается в течении 25 - 30 суток, может быть абстинентный синдром, который может длиться 5-6 суток При наружном исследовании трупа следы уколов, берут подкожную клетчатку для обнаружения морфина. Вскрытие: признаки быст­рой смерти (переполнение кровью органов)

1) Вегетативные признаки (опийное опьянение), симптом узких, то­чечных зрачков.

2) Бледность и сухость кожных покровов (меловая бледность)

1) Отсутствие нарушения координации и речи в том слячас. если нет сочетания с алкоголем, если есть алкоголь - есть нарушение речи (ди­зартрия)

4) Зуд кожи лба. кончика носа

5) Гипотермия (понижение температуры)

6) Подавление кашлсвого рефлекса

7) Устойчивость к боли.

8) Урсжсннс дыхания

9) Урсжснис сердечного ритма

Наступает ощущение толчка в голове (теплый массаж) от ног к голо­ве, состояние умиротворенности, психического покоя, комфорт 2-4 часа, сонливость, сон. Опийные наркоманы в состоянии интоксикации всегда спокойны. Состояние передозировки вызывает шок. смерть. Зависимость от дозы через 1.5-2 месяца. Абстинснция. - через 72 часа, которое длится до 3 недель. В лот период нарастает психическое напряжение, слезоте­чение, расширяются зрачки, тахикордия. насморк, потливость, озноб, го­рячие приливы к концу 2-х суток абсткненцнн. На 3-й сутки боли в же­лудке рвота.понос, озноб, повышение температуры, повышение давления, боли в зуюах. в жевательных мышцах. Затем наступает спад, депрессия. астения, и в обратном порядке улучшение состояния при лечении Лица, злоупотребляющие препаратами опийной группы, выглядят стар­ше своих ист Кожа бледная, сухая, с обилием мелких морщин. С зубов сходит эмаль, они могут отламываться и выпадать без боли. Для опьянения препаратами опия характерны узкие зрачки, благодушное настроение, ус­коренная речь. При передозировки - заторможенность, сонливость, ог.ту-шснис.

СУРРОГАТЫ ОПИЙНОЙ НАРКОМАНИИ Уксусный ангидрид используется для обработки опия, зависимость формируется после двух введений этого суррогата. В начальном периоде 3-4 месяца при введении суррогата наступает двигательное возбуждение (постоянно в движении много говорит).нет фантазий. нет благодушия Абстинентный синдром после регулярного приема развивается через 1-2 месяца: резки выраженная тревога, головная боль, дискомфорт, судорож­ные припадки.

ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ БАРБИТУРАТАМИ В медицинской практике применяется около 30 синтезированных пре­паратов барбитуровой кислоты. Выделяются метаболиты с ночей, дезакти­вируются печенью, барбитураты легки всасываются в Ж КГ и ускоряется в присутствии алкоголя Обычно смертельной считается дои люминала около 2 грамм.

Клиническая картина острых отравлений барбитуратами Развивается стадийно, появляется оглушснность. глубокий сон. да­лее кома, с нарушением функций дыхания и кровообращения: западает язык, обильное слюнотечение, острая сердечно-сосудистая недостаточ­ность.смерть от паралича дыхательного центра Уровень барбитуратов оп­ределяют в крови. в моче, в спинно-мозговой жидкости. Лечение - сроч­ное реанимационные мероприятия.

Клиническая картина хронических отравлений барбитуратами При длительном приеме медикаментов развиваются явления сходные с хроническим алкоголизмом. Сначала барбитураты принимают здоровые люди для лекарственного, снотворного эффекта на ночь. Затем развивается привыкание и повышается толерантность и снотворное применяют и днем. Повышается настроение, улучшается координация, затем речь становится более смазанной, появляется потливость, ссрдцсбненис.снижастся АД наступает сон. В дальнейшем сна не наступает, а появляется слабость. расслабленность отупение. Меняется и поведение человека: Появляется повышенная раздражительность, утрачивается интерес к своему внешнему виду, снижаются интелсктуальные способности. Абстинентный синдром бо­лее тяжелый. чем при морфийной наркомании или алкоголизме. Первая фа­за абстинентного синдрома развивается через 16 - 20 часов после пос­леднего приема барбитуратов и проявляется беспокойством, слабостью. дрожанием рук. бсссоницсн. через 24-30 часов эта симптоматика стано­вится более разлитой и присоединяется патология со стороны ЖКТ (рвота, тошнота, боли) На второй третий день появляются судороги как при эпс-лспсии. галлюцинации красного и синего цвета с фантастическими образа­ми, смерть может наступить через пол года. Барбитуратовый наркоман

После употребления небольшой дозы барбитурата человек становится расслабленным и приходит в хорошее настроение, хотя его реакция остла-бсваст. Употребление больших доз барбитуратов вызывает нарушение речи, не твердую походку или неуверенные движения, тенденция к тому, что все из рук падает, готовность смсятся или плакать, быстрая смена настрое­ния, затем следует тяжелый сон Как указывалось эти симптомы подобно действию алкоголя за исключением лишь того, что отсутствует запах ал­коголя.

Опийный наркоман

Вял. апатичен, необщителен, безразличен к окружающим, он сидит с отсутсвующнм взором.Его глаза обесцвечиваются, а зрачки становятся то­чечными Во время абстиненции холодные и горячие приливы, слезящиеся глаза, зевота Наркоман раздражителен нервозный В более тяжелой форме синдром абстннснцин проявляется в виде бессоннцы, потливости, тошноты, поноса. Быстро худеют и выглядят опустившимися Чтобы скрыть точечные зрачки они носят очки с темными стеклами

ОСТРАЯ ГАШИШНАЯ НАРКОМАНИЯ

Стоит на первом месте в силу этнических особенностей. Эффект при приеме внутрь через 2 часа, через 4 часа накапливается в тканях и в течении 4 недель циркулирует в крови Клинические проявления: гнпсрн-мня(покраснснис) слизистых оболочек, частый пульс, потливость, воспа­ление глаз, отвлскаемость. помрачение сознания. Затем наступает психи-

татнвная фаза- ощущение шума в голове, боль, далее приятное психичес­кое состояние. затем во шикают оглуикнность н концентрация на внутрен­нем состоянии. В дальнейшем возникает поражение печени, почек, сердца, лети отстает в росте, деградация личности На внешнем облике постоян­ная синева под гла ими. суставы как бы на шарнирах при походке Часто переходят на более с ильные наркотические средства Если токсикоман приходит в себя, то он не помнит, что с ним было, когда н где он нахо­дился Каждый выявленный токсикоман ставится на учет в органах здраво-охрансння н милиции, с ним проводится комплекс медицинских н профнлак-

вовлсчснис несовершеннолетнего в токснкоманию принят икон, которым предусмотрено наказание в виде лишения свободы на срок до 1-х лет В современных условиях при расслсдвоанни данного вида преступле­ний огромное значение прсобретают судебные экспертизы. Расследование жмаконного изгото лсния. приобретения, перевозки или сбыта наркоти­ческих средств требует физико-химической, биологической, судсбно-фар-макологичсской. судебно-медицинской и судсбно-психиатричсской экспср-

9.7. Отравление окисью углерода

На втором месте по количеству смертельных отравлений после отравления алкоголем стоит отравление окисью углерода (угарным газом). Он образуется при неполном сгорании органических веществ, в результате чего выделяются и другие ядовитые газы. Отравления окисью углерода чаще возникают случайно (бытовые отравления) при неисправных печах, неправильной их топке, при пользовании газовыми горелками в ванных комнатах и т. п. Отравление может произойти в закрытой автомашине, гараже, при работающем двигателе.

Отравляющее действие окиси углерода обусловлено повышенным сродством ее к гемоглобину (в 200-300 раз большим по сравнению с кислородом). Замещение кислорода с образованием карбоксигемоглобина приводит к гипоксии.

При вдыхании больших концентраций окиси углерода (молниеносная форма) наблюдается мгновенная потеря сознания, исчезают рефлексы и наступает смерть от паралича дыхания. При быстро наступившей смерти распознавание отравления или подозрение на него возможно уже при наружном осмотре трупа. Отмечается розовато-красная окраска трупных пятен, кожа и слизистые оболочки имеют розовый оттенок. На вскрытии - розово красная окраска внутренних органов. При лабораторном исследовании в крови трупа определяют высокие концентрации карбоксигемоглобина, который является стойким веществом и обнаруживается даже в гниющих органах трупа.