Инфаркт головного мозга — причины возникновения, первые симптомы, диагностика и методы лечения. I63.3 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий Лечение острого инфаркта средней мозговой артерии
По тяжести состояния больных
По патогенезу (НИИ неврологии РАМН, 2000)
По локализации инфаркта мозга
В соответствии с топической характеристикой очаговой неврологической симптоматики, по пораженному артериальному бассейну: внутренняя сонная артерия; основная артерия и её дистальные ветви; средняя, передняя и задняя мозговые артерии.
Этиология и патогенез
В качестве локальных этиотропных факторов инсульта выделяют:
- атеросклероз магистральных и внутримозговых артерий. Мягкие, рыхлые атероматозные бляшки становятся источником эмболии, плотные суживают просвет артерий, ограничивая кровоток. Снижение мозгового кровотока на 60 % является критическим для развития инсульта.
- тромбообразование . Основные этапы тромбообразования: повреждение эндотелия сосудистой стенки, замедление и турбулентность кровотока в месте стеноза, повышенная агрегация элементов крови, коагуляция фибрина и снижение локального фибринолиза.
- кардиальная патология - причина от 30 до 60 % инсультов. К такой патологии относится поражение сердечных клапанов, гипертрофия левого желудочка, тромбы в полости сердца, аритмии , ишемия миокарда .
- дегенеративные и деформирующие изменения в шейном отделе позвоночника (остеохондроз позвоночника, деформирующий спондилез, аномалии краниоцеребральной области), приводящие к сдавлению позвоночных артерий с развитием инсультов в вертебрально-базилярном бассейне.
- редкая сосудистая патология: болезнь Такаясу , Мойамойа , инфекционные артерииты.
В качестве системных факторов, способствующих развитию ишемического инсульта, называются:
- нарушение центральной гемодинамики:
- кардиальный гиподинамический синдром - проявляется нарушением кровообращения, сердечного ритма, снижением минутного объёма крови и ударного объёма крови, что приводит к снижению кровотока в артериальной системе мозга, срыву механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения и формированию тромботического инсульта или развитию ишемии мозга по типу сосудисто-мозговой недостаточности (гемодинамический инсульт).
- артериальная гипертензия - интенсифицирует гемодинамику и приводит к развитию артерио-артериальных, кардиогенных эмболий, либо образованию небольших (лакунарных, микроциркуляторных) инсультов.
- аритмии - фактор развития артерио-артериальных и кардиогенных эмболий. В сочетании с выраженной артериальной гипертензией риск эмболий наиболее высокий.
- cреди других системных факторов - коагулопатии, эритроцитоз и полицетемия.
В зависимости от этиопатогенетических факторов, ишемический инсульт подразделяют на атеротромботический, кардиоэмболический, гемодинамический, лакунарный и инсульт по типу гемореологической микроокклюзии.
Процесс ишемии мозга динамический, и, как правило, потенциально обратимый. Степень ишемического повреждения находится в зависимости от глубины и длительности снижения церебрального кровотока. При уровне церебрального кровотока ниже 55 мл на 100 г вещества в минуту, отмечается первичная реакция, которая характеризуется торможением синтеза белков в нейронах - «маргинальная зона ишемии». При церебральном кровотоке ниже 35 мл на 100г/мин. активизируется анаэробный гликолиз. Эта зона динамических изменений метаболизма, так называемой «ишемической полутени» или «пенумбры» (англ. penumbra ). Наряду с имеющимися функциональными изменениями структур головного мозга, морфологические изменения в пенумбре отсутствуют. Пенумбра существует на протяжении 3-6 часов с появления первых клинических проявлений ишемии мозга. Этот период является «терапевтическим окном», на протяжении которого возможно ограничить распространённость инфаркта; в этот промежуток времени лечебные мероприятия наиболее перспективны. Гибель клеток в области пенумбры приводит к расширению области инфаркта. Окончательное формирование зоны инфаркта завершается через 48 - 56 часов. В области снижения церебрального кровотока ниже 20 мл на 100 г/мин. образуется центральная зона инфаркта («ядро» ишемии), которая формируется за 6 - 8 минут. В этой зоне нарушения энергетического обмена необратимы, с развитием некроза ткани головного мозга. Ишемия головного мозга приводит к серии взаимосвязанных патобиохимических изменений, получивших название «патобиохимический каскад» или «ишемический каскад» (Гусев Е. И. с соавт.,1997). По Скворцовой В. И. (2000 г.) его этапами являются:
Фиолетовым обозначена зона инфаркта. Стрелкой показана дислокация срединных структур головного мозга
- снижение мозгового кровотока.
- глутаматная эксайтотоксичность (возбуждающие медиаторы глутамат и аспартат обладают цитотоксическим действием).
- внутриклеточное накопление кальция .
- активация внутриклеточных ферментов .
- повышение синтеза и развитие оксидантного стресса.
- экспрессия генов раннего реагирования.
- отдаленные последствия ишемии (реакция местного воспаления, микроваскулярные нарушения, повреждение гематоэнцефалического барьера).
- апоптоз - генетически запрограммированная клеточная гибель.
Ишемические процессы в ткани мозга сопровождаются отёком мозга . Отёк головного мозга развивается через несколько минут после развития локальной ишемии, его выраженность напрямую зависит от размеров инфаркта мозга. Пусковым моментом развития отёка является проникновение в клетки воды из межклеточного пространства вследствие нарушения проницаемости клеточных мембран. После этого к внутриклеточному отёку присоединяется внеклеточный (вазогенный), который обусловлен нарушением гематоэнцефалического барьера с накоплением в зоне повреждения недоокисленных продуктов, формирующихся в процессе анаэробного гликолиза. Внутриклеточный и вазогенный отёк приводят к увеличению объёма мозга и внутричерепной гипертензии , что обуславливает дислокационный синдром («верхнее» вклинение - вклинение базальных отделов височной доли в вырезку мозжечкового намёта с ущемлением среднего мозга, и «нижнее» вклинение - вклинение в большое затылочное отверстие миндалин мозжечка со сдавлением нижних отделов продолговатого мозга - наиболее частая причина смерти больных).
Клиническая картина
Клиническая картина ишемического инсульта складывается из общемозговой и очаговой неврологической симптоматики.
Общемозговые симптомы
Общемозговые симптомы характерны для инсультов средней тяжести и тяжёлых. Характерны нарушения сознания - оглушённость, сонливость или возбуждение, возможна кратковременная потеря сознания. Типична головная боль, которая может сопровождаться тошнотой или рвотой, головокружение, боль в глазных яблоках, усиливающаяся при движении глаз. Реже наблюдаются судорожные явления. Возможны вегетативные симптомы: чувство жара, потливости, сердцебиение, сухость во рту.
Очаговая неврологическая симптоматика
На фоне общемозговых симптомов инсульта появляются очаговые симптомы поражения головного мозга. Клиническая картина определяется тем, какой участок мозга пострадал из-за повреждения кровоснабжающего его сосуда.
Окклюзия средней мозговой артерии (СМА)
Для окклюзии СМА характерны контрлатеральные (на противоположной стороне от окклюзии) гемиплегия , гемигипестезия, гомонимная гемианопсия. Наблюдается контрлатеральный парез взора. При поражении доминантного полушария развивается афазия , при поражении недоминантного - апраксия , агнозия , асоматогнозия и анозогнозия .
При окклюзии отдельных ветвей СМА возникают парциальные синдромы: моторная афазия в сочетании с контрлатеральным парезом верхней конечности и лицевого нерва при поражении верхних ветвей; сенсорная афазия при поражении нижних ветвей.
Окклюзия передней мозговой артерии (ПМА)
При окклюзии ПМА развивается паралич контрлатеральной нижней конечности, контрлатеральный хватательный рефлекс. Характерны спастичность с непроизвольным сопротивлением пассивным движениям, абулия , абазия , персеверации и недержание мочи.
Нарушения кровотока в бассейне внутренней сонной артерии (ВСА)
Нарушения кровотока в бассейне ВСА имеют различные проявления. Возможно бессимптомное течение; могут развиваться симптомы недостаточности кровотока в системе СМА или зонах смежного кровоснабжения (чаще между ПМА и СМА - слабость или парестезии в контрлатеральной руке, центральный контрлатеральный парез лицевого и подъязычного нервов). Возможно развитие монокулярной слепоты с контрлатеральным гемипарезом (окулопирамидный синдром).
Окклюзия задней мозговой артерии (ЗМА)
При окклюзии задней мозговой артерии возможно развитие одного из двух синдромов: сочетание гомонимной гемианопсии с амнезией, дислексией (без дисграфии) и легкого контрлатерального гемипареза с гемианестезией; либо сочетание поражения ипсилатерального глазодвигательного нерва с контрлатеральными непроизвольными движениями и контрлатеральной гемиплегией или атаксией.
Нарушение кровотока в базилярной и позвоночных артериях
При окклюзии ветвей базилярной артерии (в зависимости от уровня поражения) наблюдаются: ипсилатеральная атаксия; контрлатеральная гемиплегия и гемианестезия; ипсилатеральный парез взора с контрлатеральной гемиплегией; поражение ипсилатерального лицевого нерва; межъядерная офтальмоплегия; нистагм в сочетании с головокружением , тошнотой и рвотой ; шум в ушах и потеря слуха; нёбная миоклония и осциллопсия.
При окклюзии ствола базилярной артерии или обеих позвоночных артерий наблюдается тетраплегия, двусторонний горизонтальный парез взора, кома или синдром изоляции («запертого человека», англ. locked-in state ).
Поражение внутричерепного отдела позвоночной артерии или задненижней мозжечковой артерии сопровождается синдромами поражения продолговатого мозга. Наиболее часто наблюдается латеральный синдром продолговатого мозга: нистагм, головокружение, тошнота, рвота, дисфагия, охриплость голоса; ипсилатеральные нарушения чувствительности на лице, синдром Горнера и атаксия; контрлатеральное нарушение болевой и температурной чувствительности.
Лакунарные инфаркты
Для небольших, глубинно расположенных инфарктов, характерны лакунарные синдромы: изолированный моторный инсульт, изолированный сенсорный инсульт, синдром дизартрия/неловкая кисть, ипсилатеральная атаксия с парезом ноги.
Диагностика
Серия КТ головного мозга, демонстрирующая ишемический инсульт в зоне кровоснабжения левых передней и средней мозговых артерий (на изображении - справа).
Для выбора лечебной тактики решающее значение имеет ранняя диагностика и дифференциальная диагностика ишемического, геморрагического инсультов и субарахноидального кровоизлияния . Точная диагностика характера инсульта клинически возможна лишь в 70 % случаев.
Помимо указанных выше методов, обязательно применение ЭКГ и эхокардиографии для исключения сопутствующей кардиальной патологии, рентгенологическое исследование лёгких для диагностики лёгочных осложнений (аспирационная пневмония , ТЭЛА и др.), проведение клинического, биохимического анализов крови и других рутинных анализов, коагулограммы, газового состава крови. Обязательна консультация терапевта и офтальмолога.
Дифференциальная диагностика
| Симптомы | Ишемический инфаркт мозга | Кровоизлияние в мозг | Субарахноидальное кровоизлияние |
|---|---|---|---|
| Предшествующие преходящие ишемические атаки | Часто | Редко | Отсутствуют |
| Начало | Более медленное | Быстрое (минуты или часы) | Внезапное (1-2 минуты) |
| Головная боль | Слабая или отсутствует | Очень сильная | Очень сильная |
| Рвота | Не типична, за исключением поражение ствола мозга | Часто | Часто |
| Гипертония | Часто | Имеется почти всегда | Не часто |
| Сознание | Может быть потеряно на непродолжительное время | Обычно длительная потеря | Может быть кратковременная потеря |
| Ригидность мышц затылка | Отсутствует | Часто | Всегда |
| Гемипарез (монопарез) | Часто, с самого начала болезни | Редко, не с самого начала болезни | |
| Нарушение речи | Часто | Часто | Очень редко |
| Ликвор (ранний анализ) | Обычно бесцветный | Часто кровянистый | Всегда кровянистый |
| Кровоизлияние в сетчатку | Отсутствует | Редко | Может быть |
Лечение
Всем больным с инсультом, вне зависимости от его характера, проводится базисная терапия . Помимо этого, проводится дифференциальная терапия ишемического инсульта с учётом его патогенетического подтипа.
Базисная терапия
Тактика базисной терапии направлена на общие мероприятия по стабилизации жизненно важных функций; профилактику и лечение возможных сометических осложнений. Министерством здравоохранения РФ (2000) всем пациентам с острым нарушением церебрального кровообращения рекомендуется проведение следующей базисной терапии:
Патогенетическое лечение при ишемическом инсульте
Терапия больных с ишемическими инсультами основана на ранней диагностике патогенетического подтипа инсульта. Основные принципы патогенетического лечения ишемических ОНМК включают восстановление кровотока в зоне ишемии (рециркуляция, реперфузия) и поддержание метаболизма мозговой ткани, её защиту от структурных повреждений (нейропротекция).
Основные методы рециркуляции:
- восстановление и поддержание системной гемодинамики.
- медикаментозный тромболизис
- гемангиокоррекция (нормализация реологических свойств крови и функциональных возможностей сосудистой стенки)
- хирургические методы рециркуляции: наложение экстраинтракраниального микроанастомоза, тромбэктомия, реконструктивные операции на артериях.
Основные методы нейропротекции:
- восстановление и поддержание гомеостаза.
- медикаметозная защита мозга.
- немедикаментозные методы (гипербарическая оксигенация, церебральная гипотермия).
Противоотечная терапия:
Примечания
- Ишемический инсульт
- Евзельман М. А. - Ишемический инсульт. Орёл, 2003.
- З. А. Суслина, Н. В. Верещагин, М. А. Пирадов - Подтипы ишемических нарушений мозгового кровообращения: диагностика и лечение Consilium Medicum, Том 3/N 5/2001
- Валикова Т.А, Алифирова В.М - Инсульт: этиология, патогенез, классификация, клинические формы, лечение и профилактика
- Н. В. Верещагин - Гетерогенность инсульта в клинической практике.
- ММА им. И. М. Сеченова - Инсульт лакунарный
- Патронаж.ру: Каковы признаки инсульта. Симптомы инсульта.
- Нарушение мозгового кровообращения. Основные симптомы заболевания.
- [ http://old.consilium-medicum.com/media/consilium/n02/60.shtml От редакции, на основе руководства «Неврология» под ред. М.Самуэльса. Издательство «Практика», 1997.] Consilium Medicum, Том 2/N 2/2000
- Министерство здравоохранения Российской Федерации - принципы диагностики и лечения больных с ОНМК, методические рекомендации
- В.В. Михеев, П.В. Мельничук Нервные болезни. - «Медицина» , 1981. - С. 543.
| Болезни сердечно-сосудистой системы (I00-I99) | |
|---|---|
| Артериальная гипертензия | Эссенциальная гипертензия Гипертоническая нефропатия Вторичная гипертензия (Реноваскулярная гипертония, Ренопаренхиматозная гипертония, Эндокринные гипертонии) |
| Ишемическая болезнь сердца | Стенокардия Стенокардия Принцметала Острый инфаркт миокарда Синдром Дресслера |
| Патология головного мозга | Транзиторная ишемическая атака Инсульт (Ишемический инсульт , Внутримозговое кровоизлияние, Субарахноидальное кровоизлияние) Цереброваскулярная болезнь (Дисциркуляторная энцефалопатия) |
| Легочная патология | Легочная эмболия - Легочная гипертензия - Cor pulmonale |
| Перикард | Перикардит Тампонада сердца |
| Эндокард/Клапаны сердца | Эндокардит Митральный стеноз Митральная недостаточность Митральная регургитация Пролапс митрального клапана Аортальный стеноз - Аортальная недостаточность Стеноз клапана легочной артерии Недостаточность клапана легочной артерии Трикуспидальный стеноз Трикуспидальная недостаточность |
| Миокард | Миокардит - Кардиомиопатия (Дилятационная кардиомиопатия, Гипертрофическая кардиомиопатия , Рестриктивная кардиомиопатия) - Аритмогенная дисплазия правого желудочка |
| Проводящая система сердца | АВ-блокада (I, II, III) Блокада ножек пучка Гиса (левой, правой) Бифасцикулярный блок Трифасцикулярный блок Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта Синдром удлиненного QT - Остановка сердца - Тахикардия (Наджелудочковая тахикардия, АВ узловая тахикардия, Желудочковая тахикардия) Трепетание предсердий Фибрилляция передсердий Фибрилляция желудочков Синдром слабости синусового узла |
| Другие болезни сердца | Сердечная недостаточность - Кардиомегалия - Желудочковая гипертрофия (ГЛЖ, ГПЖ) |
| Артерии , Артериолы , Капилляры | Атеросклероз Аневризма аорты Коарктация аорты |
| Вены , Лимфатические сосуды , Лимфатические узлы |
Тромбофлебит Тромбоз глубоких вен нижних конечностей Тромбоз воротной вены Флебит Варикозная болезнь |
Нарушение мозгового кровообращения относится к сосудистым заболеваниям, начальными проявлениями которых являются нарушение памяти, головная боль, шум в ушах и головокружение. Часто повторяющиеся симптомы говорят о развитии патологии. Первопричиной нарушений кровообращения головного мозга может стать ряд заболеваний. К таким болезням относятся атеросклероз, артериальная гипертензия или гипотония, воспаление стенок сосудов (ревматическое, сифилитическое и т.д.), болезни кроветворной системы.
Заболевание подразделяется на:
- острое (инсульты, гипертоническая энцефалопатия);
- хроническое (дисциркуляторная энцефалопатия);
- транзиторные ишемические атаки.
Преходящие нарушения кровообращения
Преходящее нарушение мозгового кровообращения возникает в результате ишемической атаки. Характерным признаком патологии является острое развитие неврологических симптомов и их стихание в течение суток. Патология вызвана временной закупоркой сосудов головного мозга оторвавшимся тромбом, который сформировался в сердце или в крупном сосуде мозга. В редких случаях транзиторные инсульты возникают в результате выраженного сужения крупных сосудов. Обычно это состояние возникает при резком падении артериального давления.
Таким образом, преходящие нарушения мозгового кровообращения возникают по трем основным причинам:
- болезни сердца;
- стеноз сосудов;
- тромбообразование.
Основные симптомы при нарушении кровотока в бассейне сонной артерии:
- паралич половины тела;
- нарушение чувствительности половины тела;
- нарушение речи и зрения.
Все патологические процессы происходят на противоположной поражению стороне. То есть, если возникли нарушения головного кровообращения на правой стороне, страдает левая сторона тела. У больного при транзиторных ишемических атаках могут возникать и другие признаки:
- тошнота;
- рвота;
- двоение в глазах;
- нарушение речи;
- нарушения движений в конечностях;
- слепота.
Эта симптоматика обусловлена патологией в вертебробазилярном бассейне.
Продолжительность симптомов при транзиторных атаках редко превышает несколько десятков минут. При гипертоническом кризе у больного резко возникает головная боль, оглушение, шум в ушах и боль в глазах. В редких случаях могут быть эпилептические припадки или психомоторное возбуждение. При ишемических атаках на фоне гипертонического криза у больного краснеет лицо, наблюдается повышенная потливость.
Причины ишемической атаки могут иметь отношение к дегенеративным заболеваниям позвоночника. Основной фактор - нарушение кровотока в позвоночных артериях. При такой патологии, как остеохондроз, любое длительное неудобное положение или резкий поворот головы может вызвать кратковременное нарушение мозгового кровообращения.
Позже функции организма восстанавливаются, но остаются небольшие очажки выпадения нервных клеток или участки некроза. Однако такое состояние говорит о том, что у больного вскорости может произойти инфаркт миокарда или инсульт. При несвоевременном обращении к врачу и отсутствии проведения диагностики последующая ишемическая атака может закончиться опасной мозговой катастрофой (инсультом).
Мозговой инсульт
Инсульт, или острое нарушение мозгового кровообращения, возникает внезапно с развитием стойких неврологических симптомов. По течению патологии выделяют прогрессирующие и завершившиеся инсульты. Для прогрессирующего течения характерно нарастание симптомов. Завершившиеся инсульты головного мозга характеризуются стабилизацией симптомов после пика их развития.
Геморрагический инсульт
Иначе геморрагический инсульт называется кровоизлиянием в вещество или в оболочки головного мозга. По статистике геморрагический инсульт в 90% случаях возникает в больших полушариях мозга. Остальные 10% приходятся на мозговой ствол и мозжечок. Выделяют также смешанные формы кровоизлияний. Основными причинами кровоизлияния является гипертоническая болезнь и разрыв аневризмы. В редких случаях патология развивается на фоне лейкозов, заболеваний крови, инфекций (эндокардит), опухолей головного мозга.
Часто во время кровоизлияния при разрыве сосуда образуется полость, заполненная кровью. Возникновение такой полости приводит к сдавливанию соседних участков головного мозга, изменению размеров борозд, уплощению извилин. В редких случаях происходят кровоизлияния по типу пропитывания кровью всего вещества мозга. Характерное отличие такой патологии - отсутствие границ и слияние множества мелких очагов.
Симптомы нарушения мозгового кровообращения в результате кровоизлияния возникают в основном днем, когда человек находится в активном состоянии. Нередко перед инсультом человек физически нагружает себя, находится в состоянии стресса или переживает сильные эмоции. Такие причины способствуют повышению артериального давления.
При кровоизлиянии больной резко теряет сознание и падает. В тех случаях, когда человек остается в сознании, он жалуется на сильную головную боль. Уже в первую минуту после инсульта может появиться рвота. Лицо больного становится красным, дыхание нарушено, пульс в большинстве случаев замедлен.
Нарушения мозгового кровообращения приводят к гемипарезу и гемиплегии. Степень поражения мозга при этом намного больше, чем при ишемических инсультах. Клиническая картина зависит от таких факторов:
- величина гематомы;
- локализация;
- степень отека головного мозга;
- вовлечение в патологический процесс других мозговых структур.
В большинстве случаев кровоизлияние приводит к коматозному состоянию. У больного нарушаются функции жизненно важных органов. При неглубокой коме у пациента сохраняется реакция зрачков на свет, сухожильные и глоточные рефлексы, наблюдаются патологические рефлексы, изменения мышечного тонуса. Глубокая кома, как правило, заканчивается летальным исходом.
Ишемический инсульт
Ишемические нарушения мозгового кровообращения вызывают тромбозы и эмболии мозговых сосудов. Инсульт, вызванный тромбами, возникает чаще в ночное время, во сне. Больной утром просыпается уже с неврологическими патологиями (нарушение речи, парез). При развитии патологии в дневное время наблюдают постепенное прогрессирование неврологических симптомов. Нередко ишемическому инсульту предшествуют транзиторные нарушения мозгового кровообращения.
При эмболическом инсульте неврологическая симптоматика развивается быстро. У больного появляется головная боль, потеря сознания, парез. Клиническая картина зависит от того, какой участок мозга оказался пораженным. Основные признаки поражения бассейна сонных артерий:
- слабость конечностей;
- опущение уголка рта;
- смещение языка в парализованную сторону.
У больных могут возникать нарушения ориентации в пространстве и речи, выраженный паралич и парез. Поражение затылочных долей сопровождается нарушением зрения, слепотой, гиперчувствительностью. При ишемии ствола мозга наблюдают затруднение глотания, двоение в глазах, косоглазие, парезы. Закупорка базилярной артерии приводит к развитию комы.
В случаях закупорки мелких сосудов, которые питают глубокие ткани мозга, наблюдается медленное нарастание следующих симптомов:
- гемипарез;
- нарушение согласованных движений;
- нарушение речи.
У пациентов может возникнуть отек мозга на 3-й день после инсульта. Нарастание симптомов может быть связано с кровоизлиянием в зону инфаркта, дисфункциями органов, инфекционными осложнениями выделительной и дыхательной систем. Примерно четверть больных после ишемического инсульта умирает в течение месяца. В 90% выжившие пациенты становятся инвалидами.
Лечебные мероприятия
Лечение больных происходит в стационаре. В тяжелых случаях при нарушении функции важных органов, нарушении глотания, эпилептическом статусе пациента госпитализируют в отделение интенсивной терапии. Острые нарушения мозгового кровообращения лечат в соответствии со степенью поражения мозга.
Задачами базисной терапии являются:
- Поддержание дыхания.
- Поддержание гемодинамических показателей (артериальное давление, пульс).
- Предупреждение отека мозга.
- Поддержание водно-электролитного баланса.
- Поддержание нормального уровня сахара в крови.
- Профилактика инфекционных осложнений.
- Поддержание температуры тела.
Кроме терапии медикаментозными препаратами, в комплексное лечение включают профилактику пролежней, мышечных контрактур и питание. Если у пациентов нарушено глотание, питание проводится через зонд. При нарушении моторики ЖКТ проводится парентеральное питание. С первого дня инсульта больному обрабатывают кожу дезинфицирующими средствами. Складки кожи смазывают пастами с цинком (Деситин, Судокрем).
Важную роль в реабилитации пациентов играют мероприятия для предотвращения контрактур. В остром периоде проводится лечение положением. Со второго дня вводят пассивные движения и специализированный массаж. После нормализации состояния рекомендуют (при отсутствии противопоказаний) мобилизацию пациента. Адекватная терапия и ранние реабилитационные мероприятия улучшают исход мозговых инсультов. После выписки домой можно проводить лечение народными средствами.
Лечение преходящих нарушений
Преходящие нарушения мозгового кровообращения начинают лечить после определения основной причины патологии. В межприступном периоде пациентам, склонным к низкому артериальному давлению, назначают тонизирующие препараты в первой половине дня. Можно лечиться народными средствами - настойкой лимонника, элеутерококка или женьшеня. При гипотензии разрешают выпить с утра чашку кофе.
Если у больного диагностируют артериальную гипертензию, лечение транзиторного нарушения головного кровотока заключается в назначении препаратов, стабилизирующих давление, и спазмолитиков. Основной задачей является не только снижение давления, но и предупреждение резкого его падения. Если у пациентов повышена свертываемость крови, есть предрасположенность к тромбообразованию, назначают антиагреганты и антикоагулянты (Фенилин, Синкумар) под контролем свертываемости крови.
При лечении нарушений кровотока головного мозга, вызванных атеросклерозом, не назначают препаратов для расширения сосудов. Консервативная терапия заключается в назначении антикоагулянтов. При ослаблении сердечной деятельности применяют Коргликон или Строфантин. По показаниям назначают Кордиамин, Камфору. При резком падении давления вводят Кофеин, Мезатон. Лечение подбирают строго индивидуально для каждого пациента.
Когда преходящие нарушения не поддаются медикаментозной терапии, ставят вопрос об операции для восстановления кровотока и устранения источника тромбоэмболии. Такие оперативные вмешательства носят профилактический характер. Показаны хирургические операции больным без стойких очаговых неврологических симптомов.
Ишемия мозга наступает, потому что тромб или эмбол перекрыли путь кровотоку. Кроме этого, значительно увеличивает риск нарушения мозгового кровообращения атеросклеротический процесс.
Нетрудно догадаться, что люди, перенесшие в прошлом транзиторные ишемические атаки (ТИА), преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) и имеющие в наличии артериальную гипертензию будут подвержены такому заболеванию намного чаще.
Диагноз инфаркт мозга выставляется довольно часто и звучит пугающе. И этот страх обоснован, ведь за названием скрывается тяжелая патология, сопровождающаяся ишемией мозговой ткани и тяжелыми нарушениями, которые часто приводят к инвалидности, а в некоторых случаях могут закончиться летальным исходом.
- Механизм развития патологии
- Признаки, при которых нужно обратиться к врачу
- Общие
- Очаговые
- Течение начальной стадии инсульта
- Дифференциальная диагностика
- Лечение патологии
- Хирургическое лечение
- Консервативное лечение
- Прогноз
Из-за высокого риска заболеть каждому человеку нужно знать основные его симптомы, при которых нужно срочно обратиться к врачу.
Механизм развития патологии
Место инсульта в МКБ-10
По МКБ-10 инфаркт мозга кодируется в рубрике I 63 с добавлением точки и цифры после нее для уточнения вида инсульта. Кроме этого, при кодировке таких заболеваний добавляется буква «А» или «В» (лат.), которая указывает:
- А) Инфаркт мозга на фоне артериальной гипертензии;
- В) Инфаркт мозга без артериальной гипертензии.
Обнадеживающие случаи инфаркта мозга, его отличие от кровоизлияния
«Малый» ишемический инсульт относится к инфарктам мозга легкой степени, не проявляется тяжелыми нарушениями и проходит, как правило, в течение трех недель. Однако, больному, имеющему в анамнезе такой инсульт, желательно очень хорошо задуматься, что следует поменять в своей жизни, чтобы избежать более страшных событий.
Что касается микроинсульта, то, скорее всего, речь идет о транзиторных ишемических атаках или преходящих нарушениях мозгового кровообращения. Симптоматика также будет характерной для этих состояний, то есть, проявляться головными болями, тошнотой, рвотой, головокружением, оглушенностью и дезориентацией.
К счастью, сам по себе такой инсульт не смертельный, если за ним не последует повторный уже НЕ микроинсульт.
Имея в анамнезе то ли «малый», то ли микроинсульт, профилактике ишемического инсульта следует уделить особое внимание, ведь организм уже подал сигнал о неблагополучии. Здоровый образ жизни, стабилизация артериального давления, если имеет место гипертензия, регулирование липидного обмена при атеросклерозе и применение средств народной медицины помогут в таком важном деле.
Отличие ишемического инсульта от геморрагического, главным образом, состоит в причинах и поражениях мозга. Кровоизлияние может произойти при разрыве сосуда у людей, страдающих артериальной гипертензией и атеросклерозом, имеющих аневризму мозговых сосудов и других патологиях, приводящих к нарушению целостности сосудистой стенки.
Геморрагический инсульт отличается высокой смертностью (около 80%) и быстрым развитием событий с переходом в коматозное состояние. Помимо этого, лечение ишемического инсульта коренным образом отличается от лечения кровоизлияния в головной мозг.
Клиническая картина
Во время приступа человек начинает бледнеть, снижается артериальное давление. Если инфаркт мозга происходит в самом стволе, нечасто наблюдается быстрое повышение АД. Пульс учащается, но становится слабее.
При повторных инфарктах может нарушаться психическое состояние больного. Симптомы астении нередко можно наблюдать даже после нормализации психического состояния.
Классификация нарушения
По этиопатогенетическим подтипам различают следюущие подвиды инфаркта головного мозга:
- атеротромботический;
- кардиоэмболический;
- лакунарный;
- гемодинамический;
- гемореологический.
Заболевание может быть локализовано в таких участках:
- внутренняя сонная артерия;
- фронтальная мозговая артерия;
- средняя мозговая артерия;
- позвоночная артерия;
- базилярная артерия;
- мозжечок;
- область Таламуса;
- задняя мозговая артерия.
Особенности лечения
При церебральном инфаркте важно точно поставить диагноз, определить зоны поражения и составить план терапии. Лечение базируется на мероприятиях, способных стабилизировать работу органа и предотвратить вероятные негативные последствия.
Сначала назначается базисное лечение. Уже опираясь на индивидуальные особенности течения болезни, врачи назначают дополнительные меры воздействия. В базовую терапию входит несколько категорий лечебных мероприятий:
Лечение подбирается индивидуально. Симптоматика у пациентов разная, как и степень поражения. Вместе с базисной терапией используют специфические методики.
Среди таких методов воздействия чаще применяют два:
- Максимально быстрое восстановление работы кровообращения в местах повреждений. Для этого врачи используют реперфузию, рециркуляцию и прочие подобные методы.
- Поддержание метаболизма церебральных тканей. Применяют искусственные методы поддержания с помощью современного медицинского оборудования и вспомогательных лекарственных препаратов.
Лечение сопровождается приёмом лекарственных препаратов нескольких групп:
- тромболитики для растворения тромба;
- антикоагулянты, как средство против возможного нового тромбообразования;
- антагонисты кальция, улучшающие кровоток при гипоксии тканей;
- гемодилюционные средства, применяемые для нормализации реологических функций крови;
- ноотропы для нейропротекторного воздействия.
Если лечение даст результат и удастся избежать летального исхода, пациента ожидает период реабилитации. Он может продолжаться несколько недель или занимать несколько лет. Чем сильнее было поражение, тем сложнее восстановить все функции, утраченные из-за инфаркта мозга.
Инфаркт сосудов головного мозга считается неотложным состоянием и всегда требует немедленной госпитализации пациента. Восстановление работы системы кровообращения в мозгу, предотвращение дальнейшего возможного повреждения нервных волокон являются главными целями лечения в стационаре.
Последствия инфаркта мозга
Последствия инфаркта могут быть обратимыми и необратимыми.
В данном случае риск проявления серьезных осложнений зависит от многих факторов:
- локализация;
- величина участка;
- возраст больного;
- общее состояние здоровья;
- правильность действий медиков;
- скорость оказания интенсивной помощи.
Необратимые и обратимые последствия могут провоцировать нарушения со стороны работы органов и отдельных систем организма:
- нарушения двигательной функции;
- изменение психического состояния;
- нарушения вестибулярного аппарата;
- изменение качества слуха;
- отсутствие речи и зрения;
- отсутствие глотательного рефлекса.
Среди перечня наиболее опасных осложнений выделяют:
- паралич одной стороны тела;
- паралич или частичный паралич конечностей;
- изменение качества слуха и зрения;
- потеря ориентации в пространстве;
- нарушения памяти, рассеяность внимания;
- невозможность или сложности в процессе восприятия информации;
- кома.
В большом количестве случаев последствиями инфаркта головного мозга становятся расстройства как неврологического, так и психического характера, ведущие к тому, что человек не может вести обычный образ.
У больного с массивными поражениями головного мозга осложнения ишемического инсульта могут быть достаточно серьезными и подстерегать уже с первых дней, когда он не может даже ложку держать, а иной раз и не понимает, зачем это вообще нужно.
К слову сказать, питание после инсульта должно начаться не позже двух суток от начала болезни. Если больной в сознании, он ест сам, но под контролем медперсонала.
В рационе такого человека должно быть все строго сбалансировано: белки, жиры и углеводы. Больному положен стол №10, приготовленный на пару, исключающий и жирное, и жареное, и соленое.
Кроме этого, ему необходимо потреблять не менее двух литров воды в день. Если больной не может самостоятельно питаться ввиду того, что он находится не в сознании или у него затруднен акт глотания, его кормят специальными смесями через зонд.
Вторичная профилактика
Профилактическая методика выглядит предельно просто. Меры профилактики сводятся к исключению воздействия отрицательных факторов на организм человека.
Прогноз и восстановление
Статистика говорит о том, что четверть пациентов после церебрального инфаркта умирают в течение месяца с начала развития болезни. Атеротромботическая и кардиоэмболическая форма чаще провоцируют смерть. Около 70% выживших становятся инвалидами. Больше года могут сохраняться неврологические нарушения.
При наступлении улучшения после пережитого приступа, постепенно пациентам рекомендуют выполнять разные упражнения. В ранний восстановительный период придерживаются постельного режима и постепенно переходят к физической активности. Если удаётся добиться прогресса, гимнастика становится сложнее, проводятся различные мероприятия для возвращения утраченных функций.
Профилактика заключается в банальных, но действенных методах. Людям следует отказаться от пагубных привычек, стараться вести здоровый образ жизни и правильно питаться.
Людям, склонным к гипертонии и атеросклерозу, рекомендуется минимум раз в год проходить профилактические осмотры, консультироваться с кардиологом, терапевтом и невропатологом. Проводя мероприятия, снижающие риск инфаркта, удастся заметно продлить жизни и минимизировать вероятность приступа.
С церебральным инфарктом бывает сложно справиться из-за серьёзности нарушений и крупного очага поражения. Надеяться на незначительную локализацию некроза не стоит. Лучше приложить все усилия для предотвращения болезни, чем потом проводить сложное лечение и длительную реабилитацию.
Окончательный исход при подобном проявлении зависит от воздействия многих факторов: место локализации поражения, возраст пациента и общее состояние здоровья.
Тем не менее, даже врач не сможет дать окончательный прогноз:
- Если пациент перенес кому полноценное восстановление маловероятно.
- Примерно 20-25% пациентов перенесших инфаркт головного мозга умирают в течение первого месяца.
- По истечении года процент выживаемости достигает 60%, признаки инвалидизации проявляются в течение первого месяца с вероятностью в 40-60%.
- Риск смертности по истечении 5 лет снижается до 40%.
- Спустя 10 лет вероятность гибели от осложнений составляет 10 %.
Положительные признаки восстановления должны проявляться спустя 1-3 месяца после инсульта. Первые и незначительные сдвиги – весомый повод для радости, но не следует забывать о предписаниях доктора и соблюдении правил здорового образа жизни.
Прогноз дальнейшего развития заболевания зависит от расположения и размера пораженной области, а также некоторыми сопутствующими расстройствами и заболеваниями. Благоприятность прогноза может ухудшаться в зависимости от размеров поврежденной площади и от момента начала лечебных процедур.
В тяжелых случаях очень непросто восстановить память, речь, нормальную координацию движений, особенно когда пациент переносит кому.
Каждый день такого состояния снижает возможность восстановления примерно на 15%. Следует учитывать, что около 25% граждан, перенесших инфаркт, уходят из жизни примерно через месяц.
Если у больного случается лакунарный инсульт, вероятность летального исхода составляет около 2%.
Прогноз при ишемическом инсульте, как было сказано выше, все-таки неплохой, особенно если учесть, что все события происходили в центральной нервной системе. Опасными периодами являются: первая неделя, где чаще умирают от отека мозга и реже от сердечно-сосудистой патологии, вторая половина первого месяца, где пневмония, ТЭЛА и острая сердечная недостаточность могут оборвать жизнь человека.
Таким образом, за первый месяц после инсульта погибает 20-25% больных. А остальные получают шанс….
Половина, то есть, 50% больных имеют 5-летнюю выживаемость, а 25% живут 10 лет, но если представить, что такой инсульт отнюдь не «молодой», то это неплохой показатель.
В современной медицине заболевания, которые связаны с головным мозгом занимают не последние места. С каждым годом данные патологии молодеют и развиваются все интенсивнее.
Зная начальную симптоматику заболевания, можно своевременно предотвратить серьезные последствия. Рекомендуется при первых проявлениях патологии немедленно обратиться к специалисту и не заниматься самостоятельным лечением.
Инфаркт головного мозга – что это такое?
Инфаркт головного мозга или ишемический инсульт – серьезная и сложная патология, которая требует качественного лечения. Данное заболевание развивается из-за нарушения или уменьшения мозгового кровообращения, которое может быть спровоцировано различными факторами и состояниями.
При инфаркте головного мозга может отмечаться такое состояние, когда кровь вообще перестает поступать к тому или иному участку органа.
Такое состояние считается самым опасным для пациента и если наблюдается обильное нарушение и поражение участков, то это провоцирует нарушение функциональности мозга, которую практически нереально вернуть обратно к нормальному состоянию.
При ишемическом инсульте отмечается необратимое изменение мозговой ткани, которое происходит довольно интенсивно. Если у пациента недостаточный кровоток не изменяется в течение нескольких минут, то происходит выключение некоторых участков коры мозга навсегда.
Следовательно, такие последствия считаются самыми опасными, необратимыми и приводящими к определенным серьезным последствиям.
Виды инфаркта
Чтобы назначить качественное и действенное лечение необходимо точно установить, какой вид инфаркта головного мозга прогрессирует у пациента. В такой ситуации требуется тщательная диагностика, которая проводиться исключительно специалистами. Ранее мы уже писали про здесь.
Лакунарный
Лакунарный инфаркт – одна из разновидностей ишемического инсульта. Данная патология представлена небольшими размерами повреждений головного мозга, которая возникает из-за нарушения локального кровотока и газообмена.
Что касается причин возникновения, то они различные и до конца все не установлены. Частая причина этого заболевания – закупорка сосудов , которая произошла из-за деформации их стенок и попадания эмболов.
Лакунарный инфаркт может развиваться в любой возрастной группе, но в большей степени подвержены пациенты пожилого возраста. В большинстве случаев диагностируется именно у мужской половины населения.
Лунарный инфаркт
Значимые факторы риска развития патологии:
- Гипертония.
- Сахарный диабет.
- Хроническая почечная недостаточность.
- Постинфарктное состояние и осложнения.
- Порок сердца и патологии в кровотоке.
- Ревматизм.
- Аритмия сердца.
- Заболевания крови.
Что касается симптоматики лакунарного инфаркта, то она может проявляться по-разному, но в большинстве ситуаций кратковременно . Все будет зависеть, где расположен очаг поражения.
Геморрагический
Геморрагический инсульт может иметь различную локализацию:
- Медиальную.
- Латеральную.
- Лобарную.
- Смешанную.
Данная патология бывает только двух видов – первичная и вторичная . Что касается причин возникновения, то геморрагический инсульт в большинстве случаев возникает из-за гипертонии.
Также есть и иные причины, провоцирующие патологию:
- сахарный диабет;
- заболевания спинного мозга;
- заболевания и нарушения работоспособности сердца.
Симптоматика геморрагического инсульта головного мозга:
- тошнота и рвотные позывы, которые возникают без каких-либо на то причин;
- онемение верхних и нижних конечностей;
- головная боль, которая имеет систематический характер;
- нарушение чувствительности кожи;
- головокружение ;
- слабость ;
- пульс нарушен.
Ишемический
Ишемический инсульт головного мозга – серьезная патология, которая несильно распространена. Возникает ишемия данного органа из-за того, что происходит перекрывание кровотока тромбом или эмболом. Также может быть спровоцирован и атеросклеротическим процессом.
Спровоцировать эту патологию способны и хронические заболевания сердечной и сосудистой систем:
- Пороки сердца и сосудов.
- Повышенная вязкость крови.
- Проблемы с кровообращением.
- Ревматический эндокардит в активной фазе.
- Кардиостимулятор .
- Ишемия сердца.
- Проблемы с давлением.
- Сердечная недостаточность.
- Сахарный диабет и иные.
Ишемический инфаркт головного мозга имеет такую выраженную симптоматику, при проявлении которой необходимо срочно обратиться за квалифицированной помощью:
- головокружение , которое сопровождается потемнением в глазах;
- онемение верхних или нижних конечностей;
- слабость в теле или в конечностях;
- проблемы с речью, которые возникают на непродолжительное время.
Атеротромботический
Атеротромботический инфаркт головного мозга объединил в себе артериоартериальную эмболию и инсульт. Считается серьезной патологией, которая поражает магистральные артерии головного мозга.
Диагностируется по таким критериям, как:
- Наличие атеросклеротического поражения магистральных артерий данного органа, в месте, где располагается поражение.
- Ишемические атаки.
- Симптоматика заболевания постепенно нарастает и уже становиться более выраженной спустя сутки.
- Что касается размера поражения, то он может быть различный.
Стадии
В современной медицине выделяют четыре стадии инфаркта голоного мозга:
- Первая стадия заболевания. Период обострения патологии составляет до трех недель. Формирование некроза происходит в течение пяти дней. Также наблюдается деформация цитоплазмы и кариоплазмы, происходит развитие перифокального отека.
- Вторая стадия заболевания. Восстановительный период, который может продлиться до полугода. У пациента наблюдается паннекроз клеток. Происходит развитие коллатерального кровотока.
- Третья стадия заболевания. Поздний период восстановления, который составляет от полугода до года. Может происходить развитие глиальных рубцов или кистозных дефектов мозговой ткани.
- Четвертая стадия заболевания. Спустя год, у пациента наблюдается остаточное явление инсульта.
Причины
Причины в большей степени зависят от вида патологии, поэтому разнообразны. Очень часто инфаркт головного мозга провоцирует закупорка сосудов холестериновыми бляшками. Формирование данной бляшки происходит в сонной артерии, из-за чего нарушается поступление крови к органу.
Также тромб может образовываться и в сердце, а затем, путешествуя по сосудам, попадает в мозг. Это явление возникает из-за воспалительных процессов в организме, инфекционных заболеваний, а также из-за употребления наркотиков.
Факторы риска развития инфаркта головного мозга:
- Пожилой возраст пациента. Диагностируется в возрасте от 80 лет.
- Заболевания сердца.
- Артериальная гипертензия.
- Сахарный диабет.
- Табакокурение .
- Прием оральных контрацептивов.
У пациента также может наблюдаться развитие сразу нескольких факторов риска.
Симптомы
Данная патология может диагностироваться по такой симптоматике:
- Паралич конечностей.
- Непроизвольные движения.
- Парез мимики.
- Нарушение речевой функции.
- Зрачки начинают постепенно увеличиваться в размерах.
- Болезненные ощущения полностью отсутствуют.
При проявлении вышеперечисленной симптоматики следует обратиться к специалисту и пройти тщательное обследование, которое поможет поставить верный диагноз и назначить действенное лечение.
Диагностика
В первую очередь, после того, как пациент поступил с ярко выраженной симптоматикой, его направляют на компьютерную томографию , которая дает возможность отличить излияние крови от инфаркта.
На ранних стадиях патологии могут параллельно назначить магнитно-резонансную томографию, которая не применяется для экстренной диагностики. МРТ дает возможность тщательно изучить изображения мозговых сосудов. Считается неинвазивным, но вполне безопасным методом исследования.
Если нет возможности провести КТ или МРТ, проводится исследование ликовра – выполняется люмбальная пункция.
Для исследования сонных артерий проводиться уз-диагностика – дуплексное сканирование и допплерография. Дуплексное сканирование считается более информативным методом диагностики, так как визуализирует сонные артерии и совмещает доплеровское исследование кровообращения в них.
Перед хирургическим вмешательством проводиться церебральная ангиография , которая проводиться только по назначению специалиста.
Лечение
Лечение данной патологии рекомендуется проводить сразу после первых ее проявлений, не теряя при этом ни одной минуты. Своевременная помощь помогает снизить риск последствий и предупредить последующее развитие инфаркта головного мозга.
Если у пациента диагностируется развитие состояния, то назначаются препараты , которые снижают свертываемость крови. При введении таких лекарственных средств в первые часы после приступа помогает избежать паралич и иные последствия, серьезные для здоровья.
Также необходимо учитывать противопоказания данных препаратов, которые не рекомендуется использовать при излиянии крови в мозг. В первые дни после приступа, пациент принимает средства, которые уменьшают отечность органа.
Если патологию спровоцировала закупорка сонной артерии, то необходимо провести хирургическое вмешательство. Операция помогает устранить дефект, тем самым уменьшается угроза повторного приступа. Также операция может потребоваться для того, чтобы увеличить перфузионное давление, уменьшить давление внутри черепа и поддержать церебральный кровоток.
Профилактика инфаркта заключается в следующем:
- Лечение артериальной гипертензии и сердечной недостаточности.
- Отказ от табакокурения и употребления спиртных напитков, оральных контрацептивов.
- Лечение сахарного диабета.
- Контроль холестерина в крови.
Последствия
Если у пациента не диагностируется повреждение жизненно важных центров, больной в сознании, контролируется свои потребности, то проводиться благополучное лечение в стационаре, затем проводятся восстановительные мероприятия.
На полное восстановление могут рассчитывать пациенты с лакунарным ишемическим инсультом, другим больным необходимо потрудиться, чтобы вернуться к нормальной жизни.
Что касается последствий инфаркта головного мозга, то они остаются до конца жизни:
- Проблемы с опорно-двигательным аппаратом.
- Проблемы с конечностями.
- Потеря чувствительности некоторых участков тела.
- Нарушение речевой и интеллектуальной функции.
Причина смерти – инсульт
Если инфаркт головного мозга протекал с осложнениями, то это может спровоцировать негативные последствия – инсульт и как следствие летальный исход. В такой ситуации пациенту редко можно оказать своевременную помощь.
Инфаркт головного мозга – серьезное заболевание, которое может спровоцировать необратимые последствия, если не будет оказана срочная медицинская помощь. Не стоит игнорировать первую симптоматику заболевания. Чтобы назначить эффективное лечение, рекомендуется правильно провести диагностику и установить вид патологии.
22.09.2016
